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2017年白血病研究进展 导读2017年已过，白血病诊治领域取得了哪些进展呢？急性淋巴细胞白血病（ALL）治疗进展免疫治疗对复发难治的急性B淋巴细胞白血病（B-ALL）取得了较好的疗效。以CD19为靶点的嵌合抗原受体T（CART）细胞治疗，可获得60%~80%的完全缓解率。但治疗后约1/3至1/2的患者仍将复发，原因之一是输入体内的CART 细胞不能长久存活，一般存活时间3~6个。应用细胞因子或助推疫苗调节T细胞的生物学行为可延长CART细胞在体内的存活时间。复发的另一个原因是免疫逃逸作用使CD19抗原丢失，引起系列转变。CD22是另一个治疗复发难治B-ALL可利用的靶点。针对CD22的CART细胞治疗，可获得75%的完全缓解率，包括CD19CART 治疗后抗原丢失的病例。目前双特异性的CART细胞治疗将进入临床试验。 自2000年以后，许多新药已应用于ALL的临床治疗或已开展临床试验。如伊马替尼（2001年）、克拉屈滨（2004年）、奈拉滨（2005年）、达沙替尼（2006年）、脂质体长春新碱（2012年）、博纳替尼（2012年）、blinatumomab（2014年）。目前正在进行临床试验的药物包括：MTOR抑制剂，HDAC抑制剂，BTK抑制剂，JAK-STAT抑制剂、蛋白酶体抑制剂、PD-1抗体等。靶向药物联合传统化疗或免疫治疗提高了某些ALL亚型如Ph＋ALL、BCR-ABL样ALL的疗效。髓样/淋巴样白血病基因（MLL）重排的ALL，基于对其生物学特性的进一步认识，目前正在进行下列临床试验：去甲基化药物＋化疗；DOTIL抑制剂＋化疗；FLT3抑制剂＋化疗；MEK 抑制剂＋化疗；BCL-2抑制剂＋化疗。 对于前B-ALL，若表达CD20，应用利妥昔单抗联合化疗，可提高无事件生存率（EFS）。对于复发难治的前B-ALL，目前进入3期临床试验的药物有：inotuzumab ozogamicin和blinatumomab。初步结果显示可以提高完全缓解率（CR）和总生存期（OS），并可做为异基因造血干细胞移植的桥接治疗。 急性T淋巴细胞白血病（T-ALL）的治疗效果较差，目前研究显示包含奈拉滨的联合化疗方案治疗初治的T-ALL，安全性较好，但是否明显提高疗效尚需进一步验证。针对T-ALL的临床试验较多，分别靶向不同的信号激活通路。如靶向NOTCH（γ分泌酶抑制剂）；靶向IL7R-JAK1/3-STAT5轴（卢索替尼）；靶向PI3K/AKT/MTOR轴（PI3K或MTOR抑制剂）；靶向NUP214-ABL1重排（达沙替尼）；靶向BCL-2（BCL2抑制剂）。 急性髓系白血病（AML）的诊断和治疗进展1AML诊断进展 随着二代测序技术在AML诊断中的广泛应用，发现越来越多的分子标志可用于AML的分类、预后判断及微小残留病（MRD）的监测。如表观调节子突变（DNMT3A、TET2、ASXL1等）和剪切子基因突变（SF3B1、SRSF2等）是AML的早期分子事件；然后是白血病基因转化事件（如NPM1或信号分子突变）。 WHO分类中出现了3个异质性的新类型：①AML 伴核染色质突变、RNA剪切子基因突变或两者均有；②AML 伴TP53突变、非整倍体或两者均有；③ AML 伴IDH2R172突变。 而欧洲白血病网（ELN）也将基因突变分为3类：①疾病决定性突变：NPM1、CEBPA、RUNX1；② 预后和靶向突变：FLT3，包括TKD（D835和I836）和ITD；③ TP53和ASXL1，与预后不良相关。并于2017年发布了基于基因异常的AML危险度分层，见表1。 表1 2017年ELN基于基因异常的AML危险度分层 2AML治疗新策略 近30年，“3＋7”方案是AML治疗的标准方案。年轻患者可获得60%~80%的完全缓解率（CR）；老年患者可获得40%~60%的CR。但治疗后面临威胁生命的并发症，且多数患者终将复发。临床研究者曾尝试以下方法提高疗效：①增加蒽环类药物剂量；②使用中、大剂量阿糖胞苷；③双诱导；④ 增加第3种药物。这些方法也仅提高了非不良核型患者的疗效。其他细胞毒药物如嘌呤类似物的疗效并未获肯定，需权衡利弊后使用。因为AML是分子和遗传学高度异质性的疾病，故“3＋7”方案已不能适应所有患者的治疗要求。 近年来靶向细胞表面标志、突变基因、细胞信号转导途径及免疫反应的治疗策略不断涌现。显示出良好的效果。未来将开启无化疗的治疗时代。急性早幼粒细胞白血病的治疗已经做出典范，全反式维甲酸联合砷剂的疗效已经超越传统化疗，开启了无化疗的家庭治疗模式。FLT3抑制剂已提高了伴FLT3突变的AML的疗效；纳米技术包装的脂质体阿糖胞苷（CPX-351）提高了老年继发AML 的CR和生存率；来源于喹诺酮类的药物vosaroxin联合中