课件：尿毒症继发性甲旁亢.ppt

轻度肾衰(Ccr 80~50ml/min) 肾性骨病的治疗 1. 限制磷的摄入：600~900mg/日 2. 给磷结合剂：碳酸钙或醋酸钙 0.5~1.0g/餐 3. 监测血PTH 肾性骨病的序贯治疗 中度肾衰(Ccr 50~25ml/min)肾性骨病的治疗 1. 限制磷的摄入 2. 给磷结合剂 3. 监测血PTH 4. 纠正酸中毒 5. 罗钙全0.25μg/d，口服 肾性骨病的序贯治疗 1. 限制磷的摄入 2. 给磷结合剂 3. 监测钙、磷、PTH 4. 纠正酸中毒、碳酸氢钠 5. 罗钙全口服0.5~1.0μg/d，或2~4μg/d，2/w 6. 溉醇0.5~3.0μg，每次血透后静注 7. 低钙透析液1.25~1.5mmol/L 8. 选择高通量，生物相容性好的透析器 9. 甲状旁腺切除术 10. 骨活检 重度肾衰(Ccr 25ml/min)及ESRD肾性骨病的治疗 肾性骨病的序贯治疗 上海长征医院外景 上海长征医院楼顶停机坪 谢 谢 β2-MG淀粉样变引起骨囊性变和侵蚀 透析病人英式橄榄球球衫样脊柱 “Rugger jersey”spine in a patient receiving dialysis 透析病人股骨假性骨折 甲旁亢时骨膜下侵蚀 根据病史、临床表现、实验室检查、相关影像学检查及骨活检等不难确诊。 除外其他原因如维生素D中毒、骨肿瘤、特发性血钙增多症、结节病、家族性良性高血钙、甲亢、维生素A过多症等，以及低血磷抗D佝偻病及肾小管酸中毒等疾病。 治 疗 一、内科治疗 1、控制高血磷 （1）限制磷的摄入 a.限制蛋白质摄入，0.6g/(kg·d) b.透析患者，蛋白质摄入1～1.5 g/(kg·d) c.饮食磷摄入控制在600～1200mg/d d.限制含镁饮食 （2）磷结合剂 a．铝磷结合剂：存在招致血铝升高危险，骨、中枢神 经毒性现不主张使用。 b. 钙磷结合剂 碳酸钙：含钙元素40％，可降血磷、升血钙，抑 制PTH分泌，不增加钙磷乘积，纠正 酸中毒，剂量3-10g/d，注意高钙血症。 醋酸钙：含钙元素25％。快速溶解，有效结合磷， 有研究证明醋酸钙效率高且钙吸收少。 酮酸钙：控制血磷在45～55mg/l。 钙磷结合剂 胃肠道 结合磷 磷吸收↓ 血钙↑ 钙磷骨沉积 钙磷软组织沉积 PTH↓ 骨释放磷↓ 血磷↓ 磷结合剂加含314mg磷试验餐的比较 结合剂 元素钙 净磷吸收率 净钙吸收率 安慰剂 263±9 42±17 醋酸钙 1000mg 89±17 190±17 碳酸钙 1000mg 151±14 251±27 碳酸铝 450mg(铝) 61±17 c．新型磷结合剂 Ⅰ.聚丙烯胺-盐酸盐 renagel：不含钙、铝，轻中 度降磷，具有降脂作用，不易引起高钙血症 Ⅱ.镧磷结合剂：组织吸收少，毒性小 Ⅲ.铁磷结合剂：补充铁剂同时结合磷，如葡萄聚糖铁、 麦芽糖铁、右旋糖苷铁、枸橼酸铵铁、氯化铁等 （3）磷转运体阻断剂 烟酰胺及其类似物 钠磷同向转运体 Ⅱb 表达 影响 粪便排磷 增加 膦甲酸 钠磷同向转运体 Ⅲ （4）加强磷清除 a.通过弥散、对流、两室模型进行 b.透析始1-2小时清除效果好，以后渐差 故认为日间短时透析能改善高血磷 c.清除量取决于血磷浓度、透析膜面积、超滤率和血透频次 d.腹透不比血透清除磷更具优势。 传统血透4小时，血流速300ml/min，透析液流速500ml/min，大约除磷500-600mg。 2.维持血钙水平及钙受体激动剂 a.防止低钙 b.预防高钙 和异位钙化 补钙 1～1.5g 降磷 活性 维生素D 监测血钙 服用钙磷结合剂 活性维生素D 及其他钙剂 目的：维持轻度正钙平衡 严重 软组织 钙化 透析液钙 1.5mEq/L (Llach F等，1996) 低钙透析 1.0-1.5mEq/L （Fernandez E等，1994） 钙受体激动剂 calcimimetics 1.苯烷基胺类化合物 2.模仿、增强细