课件：AP诊治指导.ppt

(6) 防治中枢神经系统功能障碍 中枢神经系统功能障碍多发生在急性全身反应期，常见原因有低磷血症、代谢性/呼吸性碱中毒、细菌毒素中毒、真菌中枢感染、间质性脑水肿、胰源性脑病等。 间质性脑水肿：20%的甘露醇250-500ml加压30-60min内静脉输注，q4-6h。或20%的甘露醇250ml与50%GS 60ml ，q3-6h交替使用1次。此外，在用20%的甘露醇后可以给予速尿iv或im,q1-1.5h。其他还可以戴冰帽、充分给氧、输蛋白、机械通气等。 (6) ? 防治中枢神经系统功能障碍 胰源性脑病：由于胰酶或者细菌经血液进入血脑屏障，致使脑组织水肿变性及脱髓鞘病变而出现的颅脑神经损害综合征。 表现为精神异常、视听幻觉、行为怪异、抽搐发作、脑膜刺激征和颅内高压表现，甚至谵妄或者意识障碍。多见于重症胆源性急性胰腺炎的急性期3-5天内。 治疗包括AP的治疗、大剂量补充Vit B1、用氯丙嗪等抗精神病药物、降颅内压、用胞二磷胆碱恢复神经细胞功能、高压氧疗等。 (7) ? 防治肝功能障碍 肝功能障碍：本病引起的肝功能障碍常与胆道梗阻和持久存在的内毒素血症有关。 存在胆道梗阻者应尽快解除梗阻。 存在内毒素血症者应该进行选择性肠道去污治疗：口服乳果糖和微生态制剂。 存在肝细胞损害者可以静脉使用保护肝细胞膜稳定性的药物。 14. 局部并发症的处理? 急性液体积聚：多会自行吸收，可使用中药皮硝外敷可加速吸收。 胰腺及胰周组织坏死：证实为坏死感染应考虑手术。 急性胰腺假性囊肿?： 囊肿小于6cm，无症状，随访观察； 囊肿小于6cm，有明显症状、体积增大；或囊肿大于6cm，作B超、CT、MRI检查证实确实无感染坏死组织块者，可先行经皮穿刺引流术，如果发现有继发感染则需要行外引流术； 囊肿经过3个月仍不吸收者，可作内引流术或开腹手术，但术前可行ERCP检查，以明确假性囊肿与主胰管的关系。 胰腺脓肿：经临床及CT证实有脓肿形成者，应立即作手术引流。 肠外瘘：十二指肠或空肠瘘可采取持续双腔管低压负吸引流，有自愈的可能。结肠瘘宜行近端造瘘以减轻胰周病灶的感染，然后再行2期手术。 15.手术治疗 这仍然是最有争议的问题。 在急性全身反应期应该严格掌握手术适应证，避免不当手术创伤和继发感染所引起的第二次打击（Second?hit ?or?Second?attack?） 也不要忽视手术治疗，特别是爆发型急性胰腺炎患者，手术治疗最晚不要超过48小时。 对于胰腺坏死合并感染者应手术治疗,而未感染者应在严密监护下以非手术治疗为主. 手术指征 目前普遍认可的手术指征如下: 不能排除其他原因所致的急腹症患者; 经积极内科治疗,病情仍不断加重,且影象学检查显示胰外浸润范围不断扩大; 合并胃肠穿孔和出血等并发症; 内镜技术无法解除梗阻因素的胆源性SAP; 合并难以控制的腹腔感染和胰周脓肿及腹腔间隔室综合征. * Balthazar CT分级系统 胰腺坏死范围积分为：胰腺坏死≤30％，加2分； ≤50％，加4分；＞50％，加6分。 根据以上两方面所得积分评定三级严重度： Ⅰ级：0~3分；Ⅱ级：4~6分；Ⅲ级：7 ~10分 分级 胰腺组织影像学改变 积分 A级B级?C级D级E级 胰腺正常胰腺局限性或弥漫性肿大（包括轮廓不规则、密度不均、胰管扩张、局限性积液）除B级病变外，还有胰周的炎症改变除胰腺病变外，胰腺有单发性积液区胰腺或胰周有2个可多个积液积气区 01?234 5. 建议 必须强调临床表现在诊断AP中的地位.持续性上腹痛、血清淀粉酶增高、影象学改变，排除其他疾病，可以诊断本病； 临床上不再应用“中度AP”，或“重症倾向”； 临床上应注意一部分急性胰腺炎患者从MAP转化为SAP的可能性。因此必须对病情作动态观察。除Ranson指标、APACHE- Ⅱ指标外，其他有价值的判别指标有：体重指数超过28kg/m2；胸膜渗出，尤其是双侧胸腔积液；72h后CRP＞150mg/L，并持续增高等均为临床上有价值的严重度评估指标。 六、临床严重度的评估标准 APACHE Ⅱ评分 Ranson标准评分 C反应蛋白（CRP） CT分级 体重指数(BMI) 胸膜渗出 1.Ranson标准： Ranson(1974)提出预测AP严重性的指标11项(表1) 具备的指征项目越多，则死亡率亦越高。0～2项指标死亡率为0.9%，3～4项指征死亡率为16%，5～6项指征死亡率为40%，7～8项指征为100%。≥3项阳性为SAP。Ranson评分分起初是建立在酒精性胰腺炎的基础上的,故对胆源性胰腺炎的评价并不满意，为此后来特别制定了胆源性胰腺炎的标准(表2)。该标准为临床判断SAP提供了方便，是目前应用最为广泛的标