第八章医疗保险制度.ppt

第八章 医疗保险制度 第一节 医疗社会保险概述 第二节 我国城镇医疗保险制度 第三节 我国农村合作医疗制度及改革 第一节 医疗社会保险概述 一、医疗社会保险的定义与特点 （一）定义： 指通过国家立法，按照强制性社会保险原则和方法筹集、运用医疗资金，保证人们公平地获得适当的医疗服务的一种制度。 （二）自身特点： 1、普通性：面向全体公民 2、涉及面广，具有复杂性. 3、短期的经常性的保险。 二、医疗社会保险的产生与发展 （一）产生：医疗保险制度起源于欧洲 1883年 德国 《疾病和社会保险法》——1944 国际劳工组织 （二）发展: 1、英国的医疗保险模式：全民卫生服务（National Health Service）又称贝弗里奇模式。 2、美国医疗保障模式：私人医疗保险体制。 3、二战后，在亚非拉的发展。 三、医疗社会保险筹资机制 （一）筹资原则：以支定收，收支平衡，略有结余（有部分流动储备基金）。 （二）筹资来源：（社会共同责任原则） 1、被保险人：缴纳保险费 2、单位（雇主）缴纳保险费； 3、政府资助： a、? 为政府雇员缴纳保险费 b、? 为某些没有劳动能力的人（老人、穷人） c、? 基金出现赤字时给予补助 d、? 专项税划入基金 e、 税前列支保险费 （三）筹资方式： 1、? 固定保险费金额 2、? 与工资挂钩——工薪税 3、? 与个人收入挂钩 4、? 按地理区域缴纳 四、医疗社会保险的给付项目 （一）给付原则： （条件：资格+手续+规章）——同等待遇，病情需要。 （二）给付项目：医疗服务给付 a、治疗性服务 b、辅助性服务 c、基本药物（处方药和非处方药） （三）发展趋势： a、医疗给付项目： 由单纯的治疗性服务转向综合性医疗服务（包括预防与康复在内） b、发展中国家： 以“初级医疗保健”或“基本医疗服务”为核心项目 c、对药物的范围加强限制。 五、支付方式 （一）支付的地位与作用 1、三角关系：被保险人→社会保险机构→医院（医疗行为） 2、是医疗费用控制的阀门。 （二）支付方式：预付制，后付制。 几种付费方式的比较： 1、按服务项目付费，会导致过度医疗服务， 提高对介入管理成本 2、按人头付费：（人数*定额）服务人数上升；服务成本下降→预防上升，质量下降。 3、?总额预付制（年度预算）→质量下降 定额付费（住院日，门诊次数）→过渡医疗，分解门诊，质量下降。 4、定额付费（住院日，门诊次数）→过渡医疗，分解门诊，质量下降。 5、按病种分类付费：疾病→分组→每组分级→分级定价。或导致过渡医疗，诊断升级。 6、工资制：（直接提供医疗服务）→服务下降，积极性下降。 7、“以资源为基础的相对价值标准”（RBSVS）支付制：以资源投入为基础的相对价值标准，可以降低费用。 六、医疗保险费用分担（个人）方式 （一）定额支付 （二）扣除保险：（部分自付：起付线或起保线） （三）共付保险：（比例共担——当自付比例达到25%时，总费用明显降低） （四）限额保险：（最高支付限额，即封顶线） 实行三段通道式 七、医疗保险制度改革的趋势 （一）从后付制（病人抵制）转向预付制 （二）集服务提供和筹资于一体的“有管理的保健组织”的兴起——费用节省机制 1、健康维护组织（HMOS）四种形式 由医疗服务提供者发起并组织管理；由私人医疗保险公司组织发起；由大中企业或企业联合体组织发起；由社区团体组织发起 2、优惠服务提供者组织（PPOS） （三）储蓄性医疗保险制度（应对老龄化） 1、代表国家：新加坡 2、优点： a、提高个人责任感 b、应对老龄化 c、减轻政府负担 第二节 我国城镇医疗保险制度 1998年《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的规定》基本框架： 一、坚持“低水平，广覆盖”保障职工基本医疗需求 1、低水平：基本医疗保障 筹资水平：单位6%+个人2% 2、广覆盖：所有城镇用人单位及其职工（公费医疗与劳保医疗统一） 二、基本医疗保险费由单位与个人共担，形成新的筹资机制。 三、统帐结合： 1、统：住院、大病医疗费（在起付标准与最高支付限额之间由统筹账户支付） 2、帐：门诊、小病医疗费用由个人账户支付。 四、合理确定基本医疗保险统筹的范围，加强基金管理。 五、加快医疗机构改革，提高医疗服务的质量与水平。 六、特殊人员的医疗待遇与基本医疗