课件：类固醇激素反应性慢性淋巴细胞性炎症伴脑桥血管周围强化症.ppt

CLIPPERS综合征 安盼盼 概述 类固醇激素反应性慢性淋巴细胞性炎症伴脑桥血管周围强化症(chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids，CLIPPERS)是指在脑桥、中脑及小脑血管周围以淋巴细胞浸润为主、对类固醇激素治疗有效的慢性炎性疾病。 该综合征由Pittock等于2010年首次报道。 临床特点 CLIPPERS发病年龄以30～60岁居多。 其特征性临床表现包括步态性共济失调、复视、感觉障碍和构音障碍。其他非特异性的症状包括眩晕、恶心、耳鸣、听力下降、认知功能障碍、味觉障碍、假性延髓性麻痹、动作性震颤、眼球震颤、痉挛性轻瘫、吞咽困难、额叶释放征等。 患者无体重减轻、发热、假性脑膜炎、淋巴结肿大、葡萄膜炎、皮疹、关节炎、口腔或生殖器溃疡等全身或局部症状。 CLIPPERS的神经影像学检查 CLIPPERS患者治疗前后行头颅MRI增强检查，示脑桥血管周围呈“胡椒粉”样斑点状强化病灶，部分患者病灶分布于中脑、小脑及丘脑，强化病灶以脑桥为中心，并涉及多个相邻区域。随着距脑桥距离的增加，相邻病灶的数量逐渐减少，范围也逐渐缩小。 还有部分患者病灶可累及基底节、内囊、胼胝体、大脑白质及脊髓等部位。 大部分CLIPPERS患者影像学未显示明显占位效应。 脑脊液检查 CLIPPERS患者脑脊液检查结果示脑脊液蛋白及细胞数正常或轻度升高，脑脊液生化无明显异常，脑脊液中未发现肿瘤细胞。 诊断 目前关于CLIPPERS的诊断没有统一的标准。 (1)亚急性、渐进性的脑干与小脑症状，如共济失调，构音障碍等； (2)MRI可见脑干(尤其是脑桥)、小脑典型的“胡椒粉样”斑点状或曲线状强化病灶； (3)脑活检见血管周围明显的T淋巴细胞浸润； (4)类固醇激素治疗有效； (5)排除其他可能疾病。 病例1病史 23 岁男性，既往体健，入院前构音困难、眩晕进展加重、行走困难 2 个月。儿童时期诊断有视网膜色素变性。无先天性梅毒病史。无恶心或呕吐、发热、体重减轻、头痛、畏光、癫痫、极度虚弱或感觉障碍。体格检查提示有构音困难、视测距障碍、共济失调。血生化及血清各项检查阴性。脑脊液分析：蛋白含量↑，白细胞数↑（淋巴细胞 84%），脑脊液免疫球蛋白 G↑。脑脊液细菌、真菌学及抗酸杆菌培养阴性。入院时胸部、腹部、盆腔 CT 阴性。 脑桥水平 DWI及 ADC 图显示无局灶或点状弥散受限。 同一水平 T2W及 T2-FLAIR可见脑桥背侧、小脑中脚内侧份及双侧小脑内侧、小脑蚓部弥漫补丁样高信号。 T1WI 强化显示脑干、小脑中脚及双侧小脑半球多发点状强化呈血管周围方式分布，大体对称。 脑组织活检显示脑桥、中脑、小脑血管周围淋巴细胞浸润 应用大剂量糖皮质激素冲击治疗后并长期维持免疫抑制治疗能有效控制病情进展，且影像学表现伴随临床症状的缓解而改善。 病例2病史 患者，男，56 岁，既往体健。因面部发作性麻木 1 年，视物成双、行走不稳半年，加重 2 月入院 该病一个独特的影像学特点是，灶周明显不伴血管源性水肿 病灶于小脑中脚、脑桥、小脑处最为密集，但许多患者于延髓、中脑、颈髓、基底节、丘脑、大脑白质处亦可见典型病灶 鉴别诊断 1．淋巴瘤样肉芽肿病(lymphomatoid granulomatosis，LYG)： 本病罕见，是一种多系统受累的疾病，最常见于肺，其次是皮肤与神经系统。可侵犯颅脑任何部位，常多发，症状视病变累及部位而不同。MRI上亦可见病变多呈长T1和长T2信号，增强可见小血管壁线状强化和血管周围组织点状强化，与CLIPPERS非常相似。 本病是CLIPPERS最重要的鉴别诊断，特别是当其仅局限于中枢神经系统时，更易混淆。确诊需要病理。 鉴别诊断 2．原发性中枢神经系统淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma，PCNSL)： 常见于免疫缺陷者，病程进展快。临床表现缺乏特异性，常以血管周围间隙为中心向外浸润生长。MRI上多累及脑实质，特别是额顶叶和胼胝体部，病灶多发，常沿中线分布，增强见均匀强化。 MRS常见Cho／NAA比值明显升高。PCNSL对类固醇激素治疗不敏感，常可见复发。因此对于类固醇激素治疗效果不佳的疑似CLIPPERS患者需考虑PCNSL可能。CLIPPERS患者脑部 PET-CT 检查见对比强化病灶区域并无高代谢状态、或仅见轻微的高代谢状态，该表现较淋巴瘤的脑部 PET-CT 表现要轻微的多。