课件：糖皮质激素住院医师培训.ppt

感谢您的观看 * * 下丘脑分泌促皮质释放素（CRF），CRF刺激垂体前叶释放促肾上腺皮质激素（ACTH），ACTH再刺激肾上腺皮质分泌GCS入血中；而血中GCS浓度的增加则会以致脑垂体释放ACTH，进而抑制下丘脑释放CRF。 * 这张图一目了然的显示出临床常用的5中糖皮质激素各自化学结构的变化，从而也可以推断出它们的临床特征。 只有甲强龙在C6位上才有甲基 ，而其他任何激素都没有 。 从激素的分类来说 ，又可以分为含氟激素和不含氟激素2类。 具体这些激素的差异在接下来的几张幻灯片再进行详细比较。 * 激素的抗炎作用是通过激活细胞内的受体而合成出相关的抗炎蛋白质来达到的。 这里介绍用胎儿肺细胞来研究不同激素其与激素受体亲和力的强度的比较。激素与受体亲和力越强就越容易转入细胞内，也越容易形成激素－受体高浓度而发挥其抗炎作用。所以细胞内的抗炎作用不仅要考虑其本身的抗炎强度，也应该参照其与受体亲和力的大小。 从这一点出发 ，尽管体外试验证实地塞米松的抗炎作用是甲泼尼龙的5倍，但体内的作用强度并不一定就会强5倍。 Glucocorticoid Hormone Action: * 合成的糖皮质激素在血浆半衰期和生物半衰期上有很大的不同。 糖皮质激素可以根据生物半衰期的不同而分成三类：短效、中效和长效。 －短效为8－12小时作用时间。 －中效为18－36小时。 －长效为36－54小时。 短效激素如氢化可的松：生物半衰期比较短，要达到相同的作用效果其使用频率必然要增大 。这也就必然会导致其副作用发生机会大大增加 。特别是其本身就有很强的水钠潴留作用 ，將造成其在通过抗炎作用降低血管通透性而减轻水肿的同时 ，也会由于水钠潴留作用而增加水肿的发生 。这对哮喘患者而言 ，由于患者本身存在支气管水肿，而氢化可的松的特点將使得其对哮喘患者的治疗作用大打折扣。 临床上许多次给药，不适合维持期的患者，尤其对ADT疗法。 长效激素虽然作用时间延长，但同时副作用也增加，如持续的抑制HPA轴等。 从疗效和安全的综合评判：中效糖皮质激素甲强龙才是最佳选择。 对使用糖皮质激素的医生和患者而言，尽可能多的保护HPA轴功能是他们非常关注的。 如前所述，由于氟离子的引入使得含氟激素生物半衰期大大延长 ，这可以通过其对HPA的抑制时间来反映出来。 采用等效抗炎剂量的激素试验发现 ，地塞米松治疗可以早晨患者HPA 的抑制作用持续48小时以上即2天以上 ，而甲泼尼龙平均仅23小时左右 另外我们可以发现，采用等效抗炎作用剂量的激素，地塞米松对HPA 的抑制作用大大超过其抗炎作用。这势必造成在地塞米松有强烈的导致肾上腺萎缩的危险。 所以，在临床上如果需要合适的抗炎作用时可以通过增加甲强龙的剂量来达到，而不需冒增加患者肾上腺萎缩的危险。这一点可以通过欧美临床医师在哮喘治疗中为何根本不选用氢化可的松和地塞米松这一事实来确证。 * * * * * * * * * * * * Figure 1. Effects of conventional immediate-release prednisone versus modified-release prednisoneon interleukin-6 (IL-6) levels and clinical symptoms in patients with rheumatoid arthritis. A, Administration of glucocorticoids between 6:00 AM and 8:00 AM may not be optimal, because the overnight rise in the level of IL-6 has already triggered irritation and swelling of the synovia, leading to joint pain, joint stiffness, fatigue, and immobility that is pronounced in the morning. B, Use of modified-release prednisone in order to prevent the level of IL-6 from increasing at night was recently shown to be clinically and significantly better than use of the conventional immediaterelease preparation with respect to reducing morning joint stiffness. MMP m