课件：日本大肠癌规约解读.pptx

2014年日本大肠癌规约更新内容解读哈尔滨医科大学附属二院结直肠肿瘤外科郁雷大肠癌规约委员会规约制定委员会： 委员长： 渡边聪明（东京大学附属医院）规约审查委员会 委员长：杉原健一 （东京医科齿科大学教授） 高桥庆一（驹入病院）等十位全日本 大肠癌治疗方面权威医生把关1.背景近十年的四版（2005、2009、2010、2014）手术：粘膜切除术（ＥＭＲ）、腹腔镜手术、直肠癌局部治疗、Ⅳ期无法切除大肠癌原发灶的治疗和新技术的应用等。放化疗：将欧美的三期临床试验与日本的三期临床试验相结合2.外科治疗的改变——EMR治疗的范围更加宽泛黏膜内癌（Tis），早期的黏膜下层癌直径小于2CM无需肿瘤的大体形态（是否有蒂）对肿瘤的直径不再有要求2.外科治疗的改变——EMR治疗的范围更加宽泛直径大于2CM的肿瘤，癌变的部分完整有经验的医生可以利用ESD技术Moss A: A randomiced, double-blind trial of succinylated gelatin submucosall injection for endoscopic resection of large sessile polyps of the colon. Am J Gastroenterol 2010;105:2375-2382Tanaka S: Warning for unprincipled colorectal endoscopic submucosal dissection: accurate diagnosis and reasonable treatment strategy. Dig Endosc 2013; 25:107-116 直径大于2CM的肿瘤很难通过EMR完整切除肿瘤的非完整切除对术后病理的判断有很大的影响 1.分化差（低分化或未分化 粘液腺癌 印戒细胞癌） 2.重度的黏膜下层癌（侵润深度超过1000微米） 3.簇出2-3级 4.脉管侵袭 2.外科治疗的改变——EMR治疗的范围更加宽泛2.外科治疗的改变——直肠癌局部治疗更丰富经括约肌间直肠切除术（ＩＳＲ：ｉｎｔｅｒｓｐｈｉｎｃｔｅｒｉｃ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ）直肠局部切除2.外科治疗的改变——直肠癌局部治疗更丰富经括约肌间直肠切除术（ＩＳＲ：ｉｎｔｅｒｓｐｈｉｎｃｔｅｒｉｃ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ）针对于直肠下部近肛管直肠癌的治疗，此方法避免造口手术。手术难度比较大，要根据病灶的病理和侵润深度和患者年龄、括约肌的功能还有术者的手术经验等综合考虑。1.按照TME原则切除直肠肿瘤，达到肿瘤下缘2cm；2.在齿状线以上垂直切入肛门内外括约肌；3.分离肛门内括约肌与外括约肌；4.内外括约肌间的止血（电刀即可，很少用到结扎）；5.切除标本后上端结肠做储袋，拉入肛门外括约肌环内，与肛管做吻合；ISR的适应症：1.肿瘤距离肛缘5cm以内；2.肿瘤未侵及肛门外括约肌；3.肿瘤分化相对较好，恶性度低2.外科治疗的改变——直肠癌局部治疗更丰富直肠局部切除根据局部切除入路：经肛门局部切除术、经括约肌局部切除术、经骶骨切除术经肛门局部切除术：徒手切除缝合法　　ＴＥＭ2.外科治疗的改变——直肠癌局部治疗更丰富2.外科治疗的改变——鼓励新技术的临床应用推荐单孔腹腔镜的临床试验推荐机器人手术2.外科治疗的改变——鼓励新技术的临床应用2.外科治疗的改变——鼓励新技术的临床应用2.外科治疗的改变——无法接受根治术的Ⅳ期患者原发灶的治疗更加的积极无法接受根治术的四期患者原发灶的处理当患者出现肠梗阻或出血时考虑单纯原发灶切除　　——２０１４ＥＳＭＯ2.外科治疗的改变——无法接受根治术Ⅳ期患者原发灶的治疗更加的积极规约中规定对于伴有无法切除的患者是否接受原发灶的切除要根据原发灶和转移灶的情况和患者的全身状态来个体化判定当患者出现其他治疗无法控制的症状（如梗阻或出血），且原发灶的切除范围不大时，可以考虑先切除原发灶再接受化疗（１Ｃ）当无症状时，原发灶的切除尚待论证2.外科治疗的改变——无法接受根治术Ⅳ期患者原发灶的治疗更加的积极2.外科治疗的改变——Ⅳ期患者转移灶的治疗更加的积极腹膜转移灶的切除的有效性尚未证实同时性腹膜转移：局限性播散灶与原发灶的同时切除有长期生存的病例报道，因此如果原发灶切除的范围不广泛的话，提倡原发灶与腹膜播散灶的同时切除（２Ｄ）异时性腹膜转移：排除其他部位转移的情况下，病情稳定的局限性病灶患者可以接受手术治疗对广泛腹膜转移不推荐全腹膜切除３.化疗的改变——对Ⅳ期无法切除大肠癌的姑息化疗更加大胆日本的医生不怕医闹根据ＰＳ评分将患者分为两大类（０－２，＞２）ＰＳ＞２的患者建议接受副作用较低的姑息化疗　　Ｃａｐｅ＋Ｂｍａｂ　或　　ＵＦＴ＋ＬＶ３.化疗的改变——增加瑞格非尼用于Ⅳ期大肠癌