课件：理赔相关的医学知识与解释.ppt

高血压分类(1999年) 理想血压: 收缩压小于120/MMHG 舒张压小于80MMHG 正常血压: 小于130 小于85 正常高限血压 130-139 85-89 一期高血压 140-159 90-95 临界高血压 140-149 90-94 二期高血压 160-179 100-109 三期高血压 大于等于180 大于等于 110 主A脉瓣置换术是否重大疾病的讨论？ 主动脉瓣膜置换术在重疾条款中不是重大的疾病设定重疾病名。 主动脉手术、条款中设定的重大疾病。主动脉手术的要求：胸腹主动脉的主干切割、纠正狭窄、主动脉瘤的切除手术。 主动脉瓣置换术，手术弧形切开主动脉第一段的3/5，先清除陈旧的主动瓣膜，纠正狭窄，置入人工机械瓣，固定瓣膜，缝合关闭切开的主动脉。 主动脉瓣置换术不是重大的器管移植术。 插管冠状A支架植入术与冠状A搭桥术 插管冠状动脉A支架植入术。是微创手术， 不是条款设定的重大疾病。 冠状A断端吻合术搭桥术是重大疾病。 冠状A支架手术不是重大疾病，重疾中不 能赔付。 一般大多数作解释能化解。 个别争议大的可作个案特例处理。 脑中风 脑中风指脑缺血与脑出血,分为脑血栓.脑梗塞.脑出血.蛛网膜下腔出血. 发病时可有头痛头晕,呕吐,突然意识障碍发现失语.单肢.偏瘫.偏盲.严重者昏迷.呼吸深沉带有鼾声,全身大汗,可致死亡. 脑中风后遗症认定 出险时点疾病180天后初次发生经治180天后 下例之一的 植物人状态 一肢以上机能完全丧失 两肢以上运动感觉障碍无法自理生活 移动、进食物、入浴、穿衣、排便需人扶助。 丧失语言和咀 爵机能。运动性失语、感觉性失语、混合性失语。 伤残评定争议化解话术 1、劳动伤残是指伤残后劳动能力的下降程度，标准是劳动伤残标准。评出的结果在劳动保障方面可以享有此标准待遇。交通伤残评出的伤残是按交通伤残评定，肇事方赔付的伤残标准 2、人寿保险伤残是合同成立时设定的伤残评定标准，是国家规定的，所有中国境内的寿险公司都是统一标准的。只要是伤残符合标准才能赔付伤残保险金。保险金享受标准是人行伤残评定标准。 3、人民银行1998年322号文件伤残评定，从1999年7月1日起所有新签保险合同条款业务均按此标准执行。1999/7/1前业务按原规定。 投保时10年前癌症，限10年内告知寻问未告知，出险因果关系直接。拒赔合同解除退费结案。 被保险人吴某2000/12/20投保康终风险保额9万元。2003/4/5因残胃癌手术。理赔调查发现吴某在1989/5/6因胃癌行根治术，术后病切N1、LD2/5。吴某的受益人认为10年前无需告知理由。要求保险公司赔付保险金。1、如何定责？2、告知范围？3、因果关系？拒赔理由？4、如何拒赔解释？ 投保重疾后生效或复效之日起（以较迟者为准）1年内、并在公司认可医院的专科医生确诊发生本合同所指的重大疾病。 1年内有咳嗽、胸痛、血痰、按肺炎治疗，1年后后确诊为肺癌。符合重疾认定的条件按保额赔付。 1年内发现乳腺有肿块质硬，门诊病切确诊为乳癌。1年后住院治疗。为1年内重疾赔付情形。 1年内CT示颅内有肿块（未确诊），1年后手术后诊断确诊为恶性肿瘤。术后诊断是治疗后诊断。为1年后重大疾病。 1年内初次发生并明确诊断重大疾病认定依据 条款中只有确诊一个条件。 要结合事故的特点。以确诊为唯一的出险时点放宽了条款责任。 如1年内MRI、CT报出肺部实质性占位。 象这种影相学中有片子，肿瘤大小部位都看得见摸得着的有利于1年内重大疾病发生的解释。 1年后手术后病理报出肺ca 。是治疗后诊断。 投保前10年患有ca. 投保后近期原部位癌转移，这类投保前癌症患者，为不如实告知影响合同成立。 重疾险投保后1年内确诊重大疾病赔案中的疾病解释话术 1、1年内的重大疾病，死亡时点在1年内，规定赔付保额10%，合同终止，退费。 2、1年内患病，但不是重大疾病，无特殊理由，合同不能随意解除。 3、重要生命器管1年内严重衰竭但又不够成重疾，1年后死亡。如无告知过失要稳妥处理。 解释出险事故是疾病非意外伤害事故 被保险人朱某投保意外综合险人身意外险6万元、意外医疗6000元。被保险人饮洒后双下肢麻木感移动困难大小便困难无外伤史，急诊手术，术第T12椎管血管瘤破裂巨大血块形成，T12以上脊髓搏动良好T12以下无搏动。术