课件：急性胰腺炎病因诊断.ppt

腹部超声：入院时，检测胆总管结石敏感性有限，但特异性高。 MRI/MRCP：不能急诊进行，发病后2-3天。显示胆胰管解剖结构；发现胆管结石；评价AP病情。 ERCP/EUS：ERCP更侧重其治疗作用。 CT：一般不用于AP病因的寻找。 方法选择及时机 Page ? * * 王春晖 胡兵 唐承薇 四川大学华西医院 概述 急性胰腺炎是消化系统常见的疾病之一，随着治疗水平的显著提高，病死率明显降低，但急性胰腺炎的复发率仍较高。 急性胰腺炎反复发作，既增加病人的痛苦，又增加病人的经济负担。 要求与现状 按照英国2005年急性胰腺炎诊治指南标准，至少80%的急性胰腺炎患者应做出病因诊断，原因不明的急性胰腺炎应不超过20%。 现状：由于对寻找急性胰腺炎病因重要性的认识不足，远未达到这一要求。 UK Working Party on Acute Pancreatitis. UK guidelines for the management of acute pancreatitis. 2005 Gut; 54: Suppl 3:iii1-9 Bai Y, …..Tang C,….. Li Z. Severe acute pancreatitis in China: etiology and mortality in 1976 patients. Pancreas. 2007; 35: 232-237. 病因分类 梗阻因素(Obstructive) 毒性物质(Toxic) 代谢因素(Metabolic) 感染因素(Infectious) 自身免疫(Autoimmune) 医源性(Iatrogenic) 肿瘤(Neoplastic) 遗传因素(Genetic) 血管性(Vascular) 其他因素(Other ) 一、梗阻因素 胆结石(Gallstones) 胆管结石可引起急性胰腺炎；胆囊结石和急性胰腺炎之间也有密切的联系。 胆结石引起急性胰腺炎的发病机理仍然不十分明确，广为接受的是共同通道学说。 研究发现，小结石（直径5mm）更容易引发急性胰腺炎，而大结石更容易引发胆管炎或胆囊炎。 70%~80%的正常人群，胰管和胆总管在进入十二指肠降段前先形成一共同通道，该段长约2~5mm。如果壶腹部发生梗阻，胆囊收缩胆管内压力超过胰管内压时，胆汁便反流到胰管内激活胰酶原引起自身消化，即所谓的“共同通道学说”。 举例 王XX 男，41岁 术前诊断：急性重症胰腺炎，胆囊结石 术后诊断：急性重症胰腺炎，胆总管及 胆总管结石 肿瘤(Neoplastic) 壶腹癌或胰头癌 胰液排泌不畅 胰管压力增高 胰腺炎 举例 刘X 男，62岁 主诉：上腹疼痛12小时。 入院诊断：急性胰腺炎 诊疗经过：入院时血淀粉酶、脂肪酶均明显升高（超过正常高限3倍），腹部CT平扫提示胰腺体积丰满。治疗5天后，患者症状缓解，血AMY，LIP恢复正常。进食清淡饮食后，反复出现腹痛及AMY、LIP水平升高，禁食后症状缓解。行腹部增强CT：胰腺癌。后转外科手术证实。 Oddi括约肌功能障碍(SOD) 继发于Oddi括约肌功能障碍的患者通常有扩大的主胰管和乳头内狭窄（Ⅰ型功能失调），或患者有正常主胰管，但Oddi括约肌基础压力超过40mmHg（Ⅱ型功能失调）。其主要发病机制是胰液通过乳头流出时受阻。 胰腺分裂症（ Pancreas Divisum) 在胚胎发育时，腹侧胰腺和背侧胰腺未融合，主胰管开口于副乳头，分支胰管开口于主乳头。其发病机制是胰液通过副乳头排出受阻。 举例 胡XX 女，36岁 主诉：反复上腹疼痛9月，再发1天 入院诊断：复发性胰腺炎 诊疗经过：患者近9月来，反复因急性上腹痛入院。先后7次诊断为“急性胰腺炎”，多次在院外及我院中医科住院，每次经治疗7~10天后缓解出院。此次为寻找急性胰腺炎病因入我科。既往腹部CT、超声及MRCP均未见胆道及胰管异常。 二、酒精(Alcohol) 在大多数国家，饮酒是引发急性胰腺炎的第二个常见原因。 据统计，平均每日饮用90g酒精造成急性胰腺炎的风险和胆结石造成急性胰腺炎的风险相当。 酒精导致急性胰腺炎的确切机理尚不清楚，可能与饮酒导致胰液分泌增加、十二指肠乳头水肿、Oddi括约肌痉挛、胰液内蛋白含量增高，易形成蛋白栓有关。 三、毒性物质（Toxic) 药物(Drugs) 肯定：L-门冬酰胺酶 硫唑嘌呤 雌激素 ACEI 6-巯基嘌呤 戊烷咪 柳氮磺胺吡啶 丙戊酸钠 可能：蛋白酶抑制剂 对乙酰氨基酚 5-氨基水杨酸 麦角胺 呋塞米 异烟肼 普鲁卡因胺 利福平 噻嗪