课件：胃癌幻灯.ppt

二线治疗 依赖于之前的治疗和身体状态（PS） 优选方案： Ramucirumab治疗胃和EGJ腺癌（1级） Ramucirumab+紫杉醇治疗胃和EGJ腺癌 多西他赛 紫杉醇 伊立替康 其他方案： 伊立替康和顺铂 伊立替康和氟嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他滨）（2B级） 多西他赛和伊立替康（2B级） 一些可以考虑的供选择方案（合适时可以联合其他药物）（2B级） 丝裂霉素和伊立替康 丝裂霉素和氟尿嘧啶 注：如无特殊注明，推荐等级为2A。 第三代化疗药物胃癌临床实践 新一代口服5－FU类似物和前体物： 　S－1(替吉奥)、卡倍他膑（希罗达） 新一代拓朴异构酶抑制剂：伊立替康（CPT-11，开普拓） 紫杉类：紫杉醇、多西紫杉醇 第三代铂类：草酸铂（奥沙利铂） 影响预后因素 肿瘤侵犯深度 组织类型 年龄 性别 预后 胃癌的治疗成绩近年来已有进步，早期胃癌治疗成绩相当理想，唯进行期胃癌仍未臻理想。 五年存活率：Stage IA为97.6%、Stage IB为94.9%、Stage II为70.4%、Stage IIIA 为56.7%、Stage IIIB为31.9%、Stage IV为6.5%。 影响胃癌预後最明显的因素为癌细胞浸润胃壁深度及淋巴转移。 胃切除手术方式 胃近端大部切除、胃远端大部切除或全胃切除术： 距肿瘤边缘5cm，切除胃组织的3/4或4/5，食管下端3-4cm，十二 指肠第一段3-4cm 胃癌扩大根治术 联合脏器切除 微创手术 手术适应症与禁忌症 1.1 适应症 原发性胃癌的Ｉ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期（除M）；伴有胃周围区域的淋巴结转移的原发性胃恶性淋巴瘤；患者身体状况良好可耐受手术。 1.2 禁忌症 患者伴有总要脏器功能衰竭；患者全身情况较差，难以耐受治愈性切除术；外科淋巴清扫难以达到治愈性目的的广泛淋巴转移；PET或CT检查提示纵膈淋巴转移，或肺部、肝部等其他部位合并癌转移灶；远隔淋巴结转移或血行转移术前检查可见左锁骨上淋巴结转移；腹腔内合并腹水、大网膜与小肠系膜表面均有散在转移癌结节。 治疗 1.根治性/姑息性近端胃大部切除术 近端胃大部切除术适应症 可切除的胃上部及胃体癌肿 2.根治性/姑息性远端胃大部切除术 远端胃大部切除术适应症 胃窦部病灶 远端胃大部切除术 Billroth Ⅰ式胃部分切除术 Billroth Ⅱ式胃切除术 布朗式吻合术 胃大部切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合 2.1 Billroth Ⅰ式胃部分切除术 Billroth Ⅰ优缺点 优点是：操作简便，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，食物经吻合口进入十二指肠，减少胆汁反流入胃，所以术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少。 缺点：当十二指肠溃疡伴有炎症、疤痕及粘连时，采用这种术式常有困难，有时为了避免胃十二指肠吻合口的张力过大，容易导致吻口破裂、吻合口漏，切除胃的范围不够 2.2 Billroth Ⅱ式胃切除术（Polya法） 在胃大部切除后，将十二指残端闭合，而将胃的剩余部分与空肠上段吻合 毕（Billroth）氏Ⅱ式优缺点 此法优点是：胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少，由于食物和胃酸不经过十二指肠，直接进入空肠，十二指肠溃疡即使未能切除（旷置式胃大部切除术），也因不再受刺激而愈合。因此临床上应用较广，适用于各种情况的胃十二指肠溃疡，特别用于十二指肠溃疡。 缺点是：手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多，有的并发症甚为严重。 如十二指肠残端破裂；术后梗阻：输入袢梗阻，输出袢梗阻；碱性反流性胃炎；倾倒综合征。 布朗式吻合术 在完成胃大部切除后将空肠距屈氏韧带50-60cm与残胃在结肠前做端侧吻合，在吻合口下方40cm将空肠输入襻与输出襻做侧侧吻合，吻合后将相应的肠系膜间孔隙缝合，防止腹内疝的发生。 布朗式吻合术优点 胆汁直接分流如空肠远端，流经吻合处的胆汁减少，明显减少反流性胃炎及 降低了十二指肠残腔内压力，使十二指肠残腔破裂可能性明显降低 结肠后或结肠前(图A)全口胃空肠吻合(图B)。 胃大部切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合 1.远端胃大部切除后，缝合关闭十二指肠残端；2.在距十二指肠悬韧带10-15cm处切断空肠；3.残胃和远端空肠吻合；4.距此吻合口以下45-60cm处,空肠与空肠近侧断端吻合。 Roux-en-Y吻合优点 优点：防止术后胆胰液流入残胃，减少反流性胃炎发生。 根治性全胃切除术 全胃切除适应症 肿瘤体积较大、范围广 上部胃癌距食管较近，如早起胃癌肿瘤上缘距食管2cm以内，浸润型胃癌在6cm以内、局限型胃癌在4cm以内者都应行全胃切除术。 术后并发症 1.术后早期并