课件：肾癌,诊疗ppt.ppt

4、微创治疗 射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融治疗可用于不适合手术的小肾癌患者。 适应症：不适于开放性手术者、需尽可能保留肾单位功能者、有全身麻禁忌者、肾功能不全者、肿瘤最大径4cm且位于肾周边的肾癌。 5、肾动脉栓塞 对于不能耐受手术治疗的患者可作为缓解症状的一种姑息性治疗方案。 有研究表明：术前肾动脉栓塞对延长生存期、减少术中出血、增加根治性手术机、降低术后并发症方面无明显益处。 不推荐术前常规应用。 6、术后辅助治疗 局限性肾癌手术后尚无标准辅助治疗方案。 pT1a肾癌手术治疗5年生存率高达90％以上，不推荐术后选用辅助治疗。 pT1b~ pT2期肾癌手术后1-2年内约有20-30％的患者发生转移。手术后的细胞因子治疗、放、化疗不能降低复发率和转移率，不推荐术后常规应用辅助性放、化疗。 （二）局部进展性肾癌的治疗 定义：指伴有区域性淋巴结转移或（和）肾静脉瘤栓或（和）下腔静脉瘤栓或（和）肾上腺转移或肿瘤侵及肾周脂肪组织或（和）肾窦脂肪组织（但未超过肾周筋膜），无远处转移的肾癌，2002年版AJCC临床分期为III期。 首选治疗方法为根治性肾切除术，而对转移的淋巴结或血管瘤栓需根据病变程度选择是否切除。术后尚无标准治疗方案。 1、淋巴结清扫术 最近的研究结果认为淋巴结清扫术对术后淋巴结阴性患者只对判定肿瘤分期有实际意义，而淋巴结阳性患者多伴有远处转移需联合内科治疗，且只对少部分患者有益。 对III 、IV期伴淋巴结肿大的肾癌患者，建议对较容易切除肿大淋巴结的患者行根治性肾切除术＋肿大淋巴结切除术。 2、下腔静脉瘤栓的外科治疗 建议对临床分期为T3bN0M0,且行为状态良好的患者行下腔静脉瘤栓取出术。不推荐对CT或MRI扫描检查提示有下腔静脉壁受侵或伴有淋巴结转移或远处转移的患者进行此手术。 静脉瘤栓分类：推荐采用美国Mayo Clinic的五级分类法。0级：瘤栓局限于肾静脉内； I级：瘤栓位于下腔静脉内瘤栓顶端距肾静脉开口处=2cm; II级：瘤栓位于肝静脉水平以下的下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处2cm; III级：瘤栓在肝内下腔静脉，隔肌以下；IV级：瘤栓位于隔肌以上下腔静脉内。 下腔静脉瘤栓分型 推荐采用美国梅约医学中心（Mayo Clinic）五级分类法 0级：瘤栓局限在肾静脉内 Ⅰ级：瘤栓位于下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处≤2cm Ⅱ级：瘤栓位于肝静脉水平以下的下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处＞2cm Ⅲ级：瘤栓在肝内下腔静脉，膈肌以下 Ⅳ级：瘤栓位于膈肌以上下腔静脉内 3、术后辅助治疗 局部进展性肾癌根治性肾切除术后尚无标准辅助治疗方案。 肾癌对放射线不敏感，单纯放疗不能取得较好效果。术前放疗一般较少采用，对未能彻底切除干净的III期肾癌可选择术中或术后放疗。 （三）转移性肾癌（临床分期IV期）的治疗 转移脏器发生率依次为:肺、骨、肝、肾上腺、皮肤、脑 转移性肾癌（mRCC）尚无标准治疗方案，应采用以内科综合治疗为主，外科手术为辅助的治疗手段 1、手术治疗 对于体能状态良好、低危因素的患者首选外科治疗，切除肾脏原发灶可提高 IFN-a或（和）IL－2治疗转移性肾癌的疗效。 对根治性肾切除术后出现的孤立性转移瘤以及肾癌伴发孤立性转移瘤、体能状态良好的患者可选择外科手术治疗。 肾癌骨转移治疗原则：内科综合治疗为主，手术切除转移灶为最有效方法。 2、内科治疗 中、高剂量的IFN－a或（和）IL－2为转移性肾癌治疗的一线治疗方案。 在我国，推荐中、高剂量的IFN－a作为转移性肾透明细胞癌的基本治疗。 分子靶向治疗（如索拉菲尼）作为转移性肾癌治疗的一、二线治疗用药。 2、内科治疗 细胞因子治疗的方案： IFN－a：9MIU／次，im或H，3次／周，共12周。可从3MIU／次开始逐渐增加，第1周每次3MIU，第2周每次6MIU，第3周每次9MIU. 国外常用IL－2方案：大剂量方案：IL－2 6.0-7.2＊105IU／［kg（体重）.8h],15分钟内静脉注射，第1和第5天，第15-19天。间隔9天后重复一次。有4％的死亡率。小剂量 方案：18MIU／d H 5d/W *8周。 近2年有研究结果显示，索拉菲尼增量或索拉菲尼+ IFN－a 可提高治疗的有效率，但毒副作用亦相应增加。 3、放化疗 对局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移、骨骼或肺转移患者，姑息性放疗可达到缓解疼痛，改善生存质量的目的。 近年开展的立体定向放疗对复发或转移病灶能起到较好的控制作用。 化疗对mRCC的有效率约10~15%。 六、手术并发症 可能并发出血、感染、肾周脏器损伤、胸膜损伤、肺栓塞、肾衰竭、尿漏等并发症。 严重者可因手术导致患者死亡，术前应向患者及家属告知手术风险及可能发生的并发症。 七、预后影响