课件：支气管扩张症专家共识.ppt

高危因素 常见病原体 初始经验性治疗的抗菌药物选择 无铜绿假单胞菌感染高危因素 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肠道菌群（肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等） 氨苄西林舒巴坦，阿莫西林克拉维酸，第二代头孢菌素，第三代头孢菌素（头孢三嗪，头孢噻肟），莫西沙星，左旋氧氟沙星 有铜绿假单胞菌感染高危因素 上述病原体+铜绿假单胞菌 具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素（头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南等），氨基糖苷类、喹诺酮类（环丙沙星或左旋氧氟沙星）可单独应用或联合应用 3.抗菌药物的应用 八、治疗目的及方法——抗菌药物治疗 应及时根据病原体检测及药敏试验结果和治疗反应调整抗菌药物治疗方案，必要时重新送检痰培养 若存在一种以上的病原菌，应尽可能选择能覆盖所有致病菌的抗菌药物 若因耐药无法单用一种药物，可联合用药，但没有证据表明两种抗菌药物联合治疗对铜绿假单孢菌引起的支气管扩张症急性加重有益 3.抗菌药物的应用 八、治疗目的及方法——抗菌药物治疗 急性加重期不需常规使用抗病毒药物 采用抗菌药物轮换策略有助于减轻细菌耐药，但目前尚无临床证据支持其常规应用 急性加重期抗菌药物治疗的最佳疗程尚不确定，建议所有急性加重治疗疗程均应为14d左右 支气管扩张症稳定期患者长期口服或吸入抗菌药物的效果及其对细菌耐药的影响尚需进一步研究 1.大咯血的紧急处理 预防窒息应视为大咯血治疗的首要措施 首先应保证气道通畅，改善氧合，稳定血流动力学 咯血量少时应安抚患者，缓解其紧张情绪，嘱其患侧卧位休息 出现窒息时采取头低足高45°的俯卧位，用手取出患者口中的血块，轻拍健侧背部促进气管内的血液排出 若上述措施无效应迅速气管插管，必要时气管切开 八、治疗目的及方法——咯血的治疗 2.药物治疗 八、治疗目的及方法——咯血的治疗 （1）垂体后叶素：为治疗大咯血的首选药物，一般静脉注射后3～5min起效，维持20～30min。 用法：垂体后叶素5～10U加5%葡萄糖注射液20～40ml，稀释后缓慢静脉注射，约15min注射完毕，继之以10～20U加生理盐水或5%葡萄糖注射液500ml稀释后静脉滴注(0.1U·kg-1·h-1)，出血停止后再继续使用2～3d以巩固疗效。 禁忌症：冠心病、高血压、肺心病、心力衰竭、孕妇。 2.药物治疗 （2）促凝血药： 抗纤维蛋白溶解药物，如氨基己酸(4～6g+生理盐水100ml，15～30min内静脉滴注完毕，维持量1g/h)或氨甲苯酸(100～200mg加入5%葡萄糖注射液或生理盐水40ml内静脉注射，2次/d)。 增加毛细血管抵抗力和血小板功能的药物，如酚磺乙胺(250～500mg，肌内注射或静脉滴注，2～3次/d)，还可给予血凝酶1～2kU静脉注射，5～10min起效，可持续24h。 八、治疗目的及方法——咯血的治疗 3.介入治疗或外科手术治疗--大咯血的一线治疗方法 (1)支气管动脉栓塞术：经支气管动脉造影向病变血管内注入可吸收的明胶海绵行栓塞治疗，对大咯血的治愈率为90%左右，随访1年未复发的患者可达70%；对于肺结核导致的大咯血，支气管动脉栓塞术后2周咯血的缓解率为93%，术后1年为51%，2年为39%；最常见的并发症为胸痛(34.5%)，脊髓损伤发生率及致死率低。 八、治疗目的及方法——咯血的治疗 3.介入治疗或外科手术治疗 (2)经气管镜止血：大量咯血不止者，可经气管镜确定出血部位后，用浸有稀释肾上腺素的海绵压迫或填塞于出血部位止血，或在局部应用凝血酶或气囊压迫控制出血。 (3)手术：反复大咯血用上述方法无效、对侧肺无活动性病变、肺功能储备尚佳且无禁忌证者，可在明确出血部位的情况下考虑肺切除术。适合肺段切除的人数极少，绝大部分要行肺叶切除。 八、治疗目的及方法——咯血的治疗 1.黏液溶解剂 气道黏液高分泌及黏液清除障碍导致黏液潴留是支气管扩张症的特征性改变 吸入高渗药物如高张盐水可增强理疗效果 急性加重时应用溴己新可促进痰液排出，羟甲半胱氨酸可改善气体陷闭 成人支气管扩张症患者不推荐吸入重组脱氧核糖核酸酶 八、治疗目的及方法——非抗菌药物治疗 2.支气管舒张剂 由于支气管扩张症患者常常合并气流阻塞及气道高反应性，因此经常使用支气管舒张剂，但目前并无确切依据 合并气流阻塞的患者应进行支气管舒张试验评价气道对β2-受体激动剂或抗胆碱能药物的反应性，以指导治疗 不推荐常规应用甲基黄嘌呤类药物 八、治疗目的及方法——非抗菌药物治疗 3.吸入糖皮质激素（简称激素） 吸入激素可拮抗气道慢性炎症，少数随机对照研究结果显示，吸入激素可减少排痰量，改善生活质量，有铜绿假单孢菌定植者改善更明显，但对肺功能及急性加重次数并无影响 目前证据不支持常规使用吸入性激素治疗支气管扩张(合并支气管哮