课件：大肠癌讲义-.ppt

大 肠 癌 广州医科大学附属乐从医院 普外科 温 钦 讲 课 大 纲 临床解剖及生理 流行病学 病因与预防 病理与分期 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 预后 六、大肠癌的诊断程序 确诊、分期，制定方案 仍可疑时剖腹探查 辅助检查： 钡剂灌肠、电子肠镜、病理细胞学、CT、MRI 实验室检查： 血常规，粪潜血试验、CEA、CA19-9 体格检查： 肛门指检 详细的病史询问 可疑大肠癌 直肠指检 直肠内有无肿块 肿块位置（距肛缘距离、在直肠的位置） 肿块大小、形态、质地 肿块占肠腔的周径 肠腔狭窄程度 肿块与邻近器官关系（活动度） 盆底有无结节 指套有无血染 所需物品 直肠指检 受检体位 检查手法 检查指套是否血染 直肠癌 钡剂灌肠： ◆对肿瘤准确定位 ◆了解肿瘤局部情况 ◆有助于发现多原发癌 乙状结肠癌 辅助检查 ◆直视下观察肠道及病灶 ◆了解病灶局部情况 ◆有助于发现多原发癌 ◆病理组织活检 电子纤维结肠镜 CT检查 ●阑尾炎 ●消化性溃疡、胆囊炎 ●结肠结核、痢疾、Crohn病 ●痔 ●肛瘘 ●大肠其他恶性肿瘤 七. 鉴别诊断 诊断大肠癌时需注意： ●原发灶的诊断（部位、病理、临床分期） ●并发症的诊断（肠梗阻、穿孔等） ●多原发大肠癌的诊断 八. 治疗 根治性 姑息性 减状性 手术 术前 术中 术后 化疗 放疗 其它 大肠癌治疗 中医、生物… 综合治疗 根治性手术 基本原则： ①距离肿瘤至少5～10厘米连同原发灶、肠系膜及区域淋巴结一并切除； （en bloc） 全直肠系膜切除（TME）：直视、锐性、间隙、完整（肿瘤远端切除系膜≥5cm,肠管≥2cm） ②术中防止癌细胞扩散和局部种植;（无瘤原则） ③在根治癌瘤基础上，尽可能保存功能（特别是肛门功能）。（两个“最大”原则） 右半结肠切除术 横结肠切除术 左半结肠切除术 乙状结肠切除术 直肠癌Mile术 直肠前切除术 大肠癌基本术式 腹腔镜微创手术 随着腹腔镜技术的推广和应用，腹腔镜下大肠癌根治术已经比较普及，技术逐渐成熟，如适应症的选择、适合的肿瘤取出途径、消化道重建方式等，与传统手术相比较，其优点多：创伤少、出血少、术后恢复快。 腹腔镜直肠全系膜切除 腹腔镜直肠全系膜切除Total Mesorectal Exicision,TME具有以下优势，对盆筋膜脏壁二层间隙的判断和入路的选择更为准确，腹腔镜对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切，超声刀锐性解剖能更完整的切除直肠系膜。 腹腔镜直肠癌手术 手术示图 置入Trokar 腹腔镜直肠癌手术 置入隔离袋 取出肠肿瘤 腹腔镜直肠癌术后 化 疗 ◆化疗对部分大肠癌有效！ ◆适应证： ◆姑息化疗：不能手术切除者；手术切除不彻底者 ◆辅助化疗： Ⅲ期（Dukes’C）； 高危Ⅱ期，亦即T4、分化差、浸润血管神经、梗阻、穿孔； 分期不准确者（如：送检淋巴结小于12枚） 有明显家族史且年轻发病者 家族性息肉病癌变者仅行次全结肠和部分直肠切除术者 术前CEA升高，术后4～6周未降至正常者 多原发大肠癌者 化 疗 术中肠腔化疗 术中: 5-FU 30mg/kg体重注入肠腔 术后: 第1、2天5-FU 10mg/kg体重静脉注射 术中5-FU肠腔化疗示意图 ◆化疗方式 ◆术前：直肠癌术前放 化疗 ◆术中：肠腔、腹腔、门静脉 ◆术后：辅助性、姑息性 化 疗 常用药物：FU及其衍生物，草酸铂（乐沙定,L-OHP） 喜树碱类（开普拓, CPT-11）、希罗达 常用方案： ◆Mayo方案：CF/5-FU iv d1-d5 ◆CF/5-FU2 (5-Fu持续48小时灌注） ◆CF/5-FU/草酸铂（FOLFOX系列) ◆CF/5-FU/CPT-11（FOLFIRI） ◆Xeloda / L-OHP (XELOX) ◆CF/UFT 靶向药物： ◆Avastin(贝伐单抗，VEGFR拮抗剂） ◆C225(EGFR拮抗剂） 放 疗 主要用于直肠癌： ◆术前放疗：降期，提高手术切除率 ◆术中放疗：较少应用 ◆术后放疗： 术后局部控制 局部复发或远处转移的姑息治疗 肝转移的治疗 近年来研究证实大肠癌肝转移的患者，不论是与原发灶同时存在，还是原发灶切除后才发生的,若肝转移灶能被彻底切除，则可提高生存率。凡属单个转移灶，可行肝段或楔形切除。如为多个肝转移灶而不能手术切除者，可先全身化疗，使肿瘤缩小到能手术切除的时候再行切除，可达到同样的效果。 对部分患者而言，即使强烈化疗也不能使肝转移瘤缩小至能手术切除的程度，则行姑息性化疗。 综合治疗原则 以手术治疗为主 辅助放、化疗等 强调个体化治疗的原则 九. 预 后 影响预后的因素： 淋巴