课件：痛风性膝关节炎.pptx

痛风性膝关节炎：由于关节软骨和滑膜等组织内血管较少，组织液 pH 值较低，基质中黏多糖丰富等使尿酸盐容易沉积而引发痛风性关节炎。 痛风石的形成是血尿酸持续增高、控制不良而使尿酸盐在组织器官中沉积产生，长期尿酸盐的侵蚀可导致骨、软骨和软组织破坏溶解。痛风性滑膜炎是关节疼痛的主要原因。 诱因：食用含高嘌呤食物、饮酒、饥饿、劳累、寒冷、创伤、过敏、手术等。诊断标准1985年HOLMES诊断标准1、滑囊液白细胞有吞噬尿酸盐结晶征象。2、关节腔积液或结节有大量尿酸盐结晶。3、反复发作的急性关节炎或无症状间隙期、高尿酸血症及对秋水先碱治疗有特效者。1、2是金标准但不适用，3、最常用，但易误诊及漏诊2015ACR/EULAR痛风分类标准（8分及以上确诊） 血尿酸升高对痛风诊断价值有限尿酸水平正常不能排除急性痛风-尽管急性发作期间病人尿酸池增高，但有一般病人血尿酸水平是正常的。-痛风发作时，血清尿酸可以增高，也可以下降，甚至低于尿酸饱和水平（6.8mg/dL）单独尿酸升高不能作为诊断痛风的唯一标准88%-95%高尿酸血症病人永远不会有痛风发作典型病例：营养状况极好，以间歇性膝关节疼痛为主要症状，其发作时疼痛难忍，间歇时无任何表现，此时要高度怀疑痛风性关节炎。误诊：单纯膝关节的红、 肿、 热、 痛， 伴膝关节腔有大量积液易误诊为急性滑膜炎， 伴有关节液白细胞计数增高明显， 容易误诊为化脓性关节炎。 有的患者血尿酸并没有显著增高，就可能会将其与类风湿性关节炎以及滑膜炎等疾病产生混淆。分期 1、无症状期时间较长，仅血尿酸增高，约1／3病人以后有关节症状。 2、急性关节炎期多在夜间突然发病，受累关节剧痛，首发关节常累及拇趾关节，其次为踝、膝等。关节红、肿、热和压痛，全身无力、发热、头痛等。可持续3—1l天。饮酒、暴食、过劳着凉、手术刺激、精神紧张均可成为发作诱因。 3、间歇期为数月或数年，随病情反复发作间期变短、病期延长、病变关节增多，渐转成慢性关节炎。 4、慢性关节炎期 由急性发病至转为慢性关节炎期平均11年左右，关节出现僵硬畸形、运动受限。治疗（尚无根治的办法） 生活方式和饮食调节（适量控制饮食；禁止饮酒，尤其是啤酒；减肥；长期口服小苏打片；热敷可在前驱期控制；注意保温，低温增加析出，休息）是痛风治疗的核心因素，但应该清楚的是饮食调节不能显著降低痛风发生。 过分依赖严格的饮食控制是治疗误区（内源性尿酸80%，外源性尿酸20%）药物治疗（三种方案）一、终止急性发作1、非甾体抗炎药物（NSIDs）2、秋水仙碱3、糖皮质激素二、降尿酸治疗（降低升高的总尿酸池）三、降尿酸治疗期间预防急性发作终止急性发作1、关键问题是尽快治疗，足量药物，适量疗程；2、对没有并发症的病人，NSAIDs是首选治疗；3、NSAIDs+秋水仙碱或NSAIDs被50%-64%的风湿科医生使用4、联合治疗是NSAIDs+关节内或口服皮质激素联合，和NSAIDs+口服秋水仙5、杜绝患者自行随意服用糖皮质激素，有可能形成耐受秋水仙碱使用方法FDA批准：初始一次剂量1.2mg+1小时后单次附加剂量0.6mg（总量1.8mg）EULAR推荐：0.5mg，每日3次，第一天可与NSAIDs合用摈弃：1-2h用1次秋水仙碱，直到疗效满意，出现严重胃肠道副作用，最大剂量5-7mg（大多数患者在疼痛缓解不到一半，出现严重腹泻半轻度恶心、呕吐）糖皮质激素一、NSAIDs或秋水仙碱相对或绝对禁忌症二、皮质激素可以口服、静脉、肌肉注射、关节腔内应用1、优先口服，强的松10-20mg，予以1-3天，然后1-2周内减量2、短期（1周内）全身应用糖皮质激素，没有报道严重不良反应长期降尿酸治疗一、终止急性发作不等于痛风治愈二、降低升高的总尿酸池才是目标目标治疗长期目标：血尿酸小于或等于6mg/dl减少通风发作消除关节内结晶缩小痛风石临时目标：血尿酸小于或等于4mg/dl痛风石溶解长期降尿酸治疗的条件1、痛风发作每年2次及以上2、慢性持续性痛风性关节炎3、痛风石4、影像学改变5、尿酸过度生产6、痛风性尿结石7、痛风伴充血性心衰或3期慢性肾病1、2、3、4EULAR推荐，5、6、7其他推荐长期降尿酸治疗的原则1、不应在急性发作期开始（以往已经用药，应该继续）2、应于急性痛风发作消退大约2-4周后开始3、急性发作期无需停止降尿酸治疗4、降尿酸治疗应该是终生的，间歇治疗或停止治疗会导致反复发作药物（抑制尿酸合成，促进尿酸排泄，促进尿酸分解，90%因肾脏排泄减少，10%因尿酸生成过多）抑制尿酸合成：黄嘌呤氧化酶抑制剂（别嘌呤醇、非布司他）别嘌醇：成年剂量：初始剂量一次50mg，1-2次/日，每周递增50-100mg，至200-300mg/日，分2-3次/日。每2周测血及尿尿酸，已到正常水平，则不再增量，如仍高可继续递增，一