课件：主要诊断的选择-概要.ppt

实例分析（3） 主要诊断：颅内占位性病变 C71.1 （R90.0） 病理诊断：首页为“无”（实际病理诊断为：星形细胞瘤 ） 手术操作名称：大脑病损切除术 01.59 问题：1.主要诊断显示的是入院诊断而非出院诊断 2.首页漏填病理诊断 编码：肿瘤部位编码 C71.9（脑恶性肿瘤，未特指部位） 肿瘤形态学编码 M9400/3 分类要求：肿瘤应按病理诊断分类 手术切除的具体部位（范围）是分类的核心 C71.1 额叶恶性肿瘤 讨论：出院诊断能否以入院诊断代替？ 实例分析（4） 主要诊断：动脉瘤 I72.9 诊断不完整。 1.该诊断应指出：①发生的部位，②是先天性或后天性， ③是否破裂 讨论：动脉瘤的诊断过于笼统的结果是什么？ I72.9 未特指部位的动脉瘤 I67.1脑动脉瘤，非破裂性 动脉瘤NOS Q27.8先天性动脉瘤（周围的） Q28..3先天性大脑动脉瘤，非破裂性 2.动脉瘤的手术需指出手术部位及是否有血管的吻合。 分析诊断的完整性： ICD分类要求： 实例分析（5） 主要诊断：梗阻性脑积水 G91.1 手术操作名称：第三脑室造瘘术 02.2 医生反映在HIS系统中找不到“造瘘术” 可使用的术语：脑室造口术、脑室切开术、 脑室分流术， 这些术语可以交替使用。 HIS系统中为什么找不到“造瘘术”？ HIS系统中存在的术语是依据ICD-9-CM-3列表中所含有的术式编辑的。 问题： 讨论： 解决： 疾病主要诊断的选择 练习题 1.下列诊断中哪项是主要诊断（单选） 急性胃炎 慢性病毒性肝炎 C. 腹泻 D. 高血压 E. 糖尿病 答案： A 2.下列诊断中哪项是主要诊断（单选） A．冠状动脉粥样硬化性心脏病 B．急性膈面正后壁心肌梗死 C．急性心肌梗死 D．心力衰竭 E．心绞痛 答案： B 3.某病人的出院诊断为“可疑肺癌-已排除”，下列哪项是其主要诊断（单选） A．肺癌 B．肿瘤 C．可疑恶性肿瘤的观察 D．体格检查 E．健康人 答案： C 4.某产妇病历首页诊断为：怀孕38周，宫颈口扩张2cm， 继发宫缩乏力，胎儿宫内窘迫，急行剖宫产术， 下例哪项为主要诊断（单选） A．继发宫缩乏力 B．经剖宫产术的单胎分娩O82.1 C．单胎活产Z37.0 D．剖宫产术 E．胎儿宫内窘迫 答案： E 资料可以编辑修改使用 学习愉快！ 课件仅供参考哦， 实际情况要实际分析哈！ 感谢您的观看 * * * * * * 6.对合并编码的应用 当两个疾病或一个疾病伴有相关的临床表现，并有合并类目的编码可以表示时，就要选择合并编码作为主要编码，而不应分开编码。 例1: 肾衰竭 高血压性肾病 例2: 慢性胆囊炎 胆总管结石 选择:高血压性肾病伴有肾衰竭 选择：慢性胆囊炎伴有胆总管结石 7.后遗症主要诊断的选择 后遗症的编码是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因。此时主要编码要选择当前正在治疗的疾病，后遗症的编码可作为附加编码。 例1: 陈旧性脑梗死所致的言语困难 例2: 脑血管病后偏瘫（陈旧性） 选择：言语困难 选择：偏瘫 后遗症的类目： B90-B94，E64._,E68，G09，I69._,O97，T90-T98，Y85-Y89。 8.慢性病急性发作主要诊断的选择 当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码者，则要选择急性情况为主要诊断。 8.慢性病急性发作主要诊断的选择 例1: 慢性阑尾炎急性发作 例2: 慢性阻塞性支气管炎急性加重 编码于慢性阻塞性肺病伴有急性加重J44.1. 选择：慢性阑尾炎 选择：慢性阻塞性支气管炎急性加重， 类目J44 其他慢性阻塞性肺病 例如: 9. 多处损伤主要诊断的选择 （1）多处损伤如果能够确定哪一个最严重，就以最严重的损伤为主要诊断，否则选择综合编码。（参见第十九章多处损伤的分类规则） （2）内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤为主。 胸部穿刺伤伴有血气胸 选择：创伤性血气胸 （3）颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤为主要编码。 例如：颅底骨折伴有大脑挫裂伤 选择：颅底骨折伴大脑挫裂伤 选择：创伤性硬膜下出血 （4）颅内出血伴随有头部其它损伤，以颅内出血为主要编码。 例如：创伤性硬脑膜下出血伴随有头部挤压伤 （5）骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要编码。