课件：IgA肾病循证医学的治疗证据.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 我院自1982年10月开展肾活检至今已做肾穿3000多例，连同全国远程邮寄肾活检标本到2004年12月已接近10000例， 其中系膜性肾小球肾炎占70.52%,IgA肾病和非IgA肾病分别占 36.45% 及 34.07%，相当于各占一半，与南京总医院报道的资料相近。这就是说在我国IgA肾病约占肾小球疾病的的1/3左右, 在我国有三个肾小球肾炎就有2个是广义的系膜性肾小球肾炎，其中1个是IgA肾病，一个非IgA肾病。  我院经肾活检确诊的IgA肾病患者中约80％伴有 不同程度的蛋白尿，其中表现为大量蛋白尿(1．0 g/24h)者约占40％,大量蛋白尿持续存在或蛋白尿程度不断加重， 提示肾功能进行性受损和 预后不良，我们主张对伴有蛋白尿、尤其是对伴有大量蛋白尿的IgA肾病患者,应当积极进行治疗。 对尿蛋白定量超过1.O g/24h而肾功能相对正常 ( SCr133 umol／L，Ccr70 ml／min)的患者，我们通常采用糖皮质激素（强的松）口服， 初始剂量 1.0 mg／( kg.d),连续8周， 尔后缓慢减量并逐步向隔日用药转化,最终以 20-40mg/隔日的剂量维持使用，总疗程1-2年,疗程过短 (6个月)蛋白尿容易复发。 我们体会到: 这一方案对病理表现为 弥漫增生性肾小球病变的 IgA肾病患者 特别有效，但在治疗初期如已有Ccr降低 (70 ml／min)或 SCr升高 ( 133 umol /L)则反应不佳，提示肾上腺糖皮质激素 只有早期用药方才有效。 大量临床试验证实， 用 ACEI或ARB，有助于减少IgA肾病等肾小球疾病患者的蛋白尿，降低其发展为终末期肾脏病的危险性。我们对主要表现为蛋白尿、估计对激素反应欠佳 (已有高血压、轻度肾功能不全、病理检查肾小球硬化数50％)或激素治疗有禁忌证者选用ACEI或ARB，或两者联合口服。 对肾功能虽正常，但有严重蛋白尿(3.O g／24h)或组织学检查提示肾小管-间质纤维化的患者， 不论其是否合并高血压，均在口服激素的同时联合服用ACEI或ARB。 ACEI或ARB的疗效 不依赖其降压作用，但其肾脏保护作用却与蛋白尿减少的程度有关，用ACEI或ARB降低蛋白尿需要的剂量往往较大。 我们用长效ACEI(如洛汀新、蒙诺)的初始剂量一般为lOmg，2／d口服，ARB (如科素亚)为50mg，1／d 口服，2-4周后若蛋白尿无明显减少且患者无不良反应， 可将剂量增加 l倍。单用ACEI或ARB有效的患者，尿蛋白排泄量可较治疗前减少30％－40％ 在上述剂量下也很少出现临床不良反应。至于ACEI和ARB联合使用是否较单独使用更有效果,尚待长程随访的临床试验才能得出结论。ACEI和ARB是治疗伴有大量蛋白尿的IgA肾病的有效而安全的方法。 少数IgA肾病患者病情发展迅速，临床表现为大量蛋白尿、血尿和 肾功能进行性减退，这类患者肾组织病理学检查 往往有新月体形成。一旦确诊，我们主张 立即给予“冲击治疗”,甲基强的松龙1.0 g/d，连续3天静滴，继尔给予口服激素、雷公藤多甙(1.0-1.5 mg/kg.d)、ACEI(或ARB)、潘生丁(50mg，3／d)及深海鱼油(3.0/d)联合治疗。早期采用这一治疗，可望缓解或改善多数新月体仍处于细胞新月体阶段的重度IgA肾病的病情，临床副作用也较少。 有的作者主张对蛋白尿少于1.0 g/24h的IgA肾病患者不予特殊治疗。我们在临床实践中发现，这类患者单服雷公藤多甙往往有良好反应，故对尿蛋白O.5-1.0 g／24h、不伴有或仅有轻微镜下血尿的患者，主张选用雷公藤多甙口服,不适于服用雷公藤或雷公藤治疗有副作用者， 单独用ACEI (或ARB)。值得提出的是，这类伴有少量蛋白尿的IgA肾病并非绝对“良性”，我们观察到不少患者在病程中蛋白尿逐渐加重或出现高血压。因此对这部分患者密切随访并给予适当治疗是十分必要的。 IgA肾病治疗循证医学证据 一 IgA肾病的概念概述 二 循证医学的基本知识 三 IgA肾病循证医学治疗证据 五 IgA肾病的治疗体会 六 结 束 语 IgA肾病是最常见的原发性肾小 球疾病,由于发病机制尚不明确,目前仍无特殊、有效的治疗。对单纯血尿和病理改变