门诊政策解读1月.ppt

城镇职工医保待遇 门诊血友病待遇： * * * 一、门诊慢性病待遇简介 门诊慢性病设立： 起付标准----门槛 补助限额----封顶线 分担比例----共付 无二次分担： 使用乙类药品和医疗服务项目时，无需先按规定比例自付，再按下列规定享受相关待遇。 有病种限定（42个病种） 定点就诊、购药 门诊慢性病补助标准 P15 分类 在职 退休（职） 70岁以上 退休 建国前参加革命 工作的老工人 起付标准 1000元 800元 600元 无 限额内 补助比例 社区70% 非社区60% 社区85% 非社区75% 社区 95% 非社区 85% 社区100% 非社区 95% 补 助 限 额 Ⅰ类 2000元 3000元 3500元 4000元 Ⅱ类 4000元 5000元 5500元 6000元 Ⅲ类 10000元 10000元 10000元 10000元 同时患有两种及两种以上慢性病在原最高补助限额基础上增加2000元。 门诊慢性病病种范围 门慢病种共分三大类42种 P7 第Ⅰ类33种 高血压、糖尿病Ⅰ型、Ⅱ型等 第Ⅱ类4种 慢性乙、丙、丁型肝炎，肝硬化失代偿 慢性肾炎、慢性肾功能不全（非透析治疗） 第Ⅲ类5种 系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血 颅内良性肿瘤、骨髓纤维化、运动神经元病 门诊慢性病---定点就诊、购药 定点： ①社区医疗机构； ②其他医疗机构； ③中医院； ④零售药店。 专科疾病在专科医院就诊---无需定点 病种名称 医疗机构 （6）脑梗塞后遗症期、脑出血后遗症期、蛛网膜下腔出血后遗症期；（7）帕金森氏病、帕金森氏综合症；（8）癫痫 南京市脑科医院 （11）活动性肺结核 南京市胸科医院 （12）淋巴结核；（13）骨结核 南京市中西医结合医院 （22）银屑病 中国医学科学院皮肤病院 （34）慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎；（35）慢 性丙型肝炎；（36）肝硬化失代偿 解放军第八一医院 南京市第二医院 （31）慢性溃疡性结肠炎；（32）克罗恩病 南京丁义山肛肠专科医院 二、门诊慢性病准入申请流程 认定： 患者持市民卡及疾病诊断证明书、近一年来的门诊病历、检查报告单或出院小结等，到三级定点医院相关科室。领取《门诊慢性病准入申请表》（一式两份），并填写个人资料。 其中：高血压Ⅱ期、Ⅲ期，糖尿病1型、2型可以到二级定点医院 由专科副主任以上医师按规定的准入标准进行认定，医院医保办审核盖章。 二、门诊慢性病准入申请流程 送件： 《门诊慢性病准入申请表》、市民卡到市医保中心办理审核准入手续。 送件同时附下列材料之一： ①审核医院医务处（科）出具的《疾病诊断证明书》原件； ②相关病种的病理报告、出院小结原件和复印件； ③近一年来相关门诊病历、检查报告单原件等。 Company Logo 三、门诊慢性病就诊流程 定点医院就诊： 定点药店购药： Company Logo 四、门诊慢性病定点变更要求 定点变更受理单位： 三级以下具有门慢服务范围的定点医疗机构。 市医保中心原则上不受理门诊慢性病人员的定点变更。 定点变更时限： 一个月内原则上不可进行第二次变更。 政策解读之三： 门诊特定项目 门诊特定项目 恶性肿瘤门诊治疗 门诊专项治疗 门诊辅助治疗 慢性肾衰竭门诊透析治疗 血液透析 腹膜透析 人体器官移植术后门诊抗排异治疗 相关政策 《关于调整城镇职工基本医疗保险 门诊特定项目待遇的通知》 宁人社【2011】485号 恶性肿瘤门诊治疗待遇表 相关项目费用待遇 个人分担比例 项目名称 就诊范围 确诊后时间 医保基金支付限额 在职 退休（职） 70岁以上 退休（职） 建国前参加革命工作的老工人 专项治疗 放疗和日 间化疗 指定医院（一家） 每年 15万元 8% 5% 4% 无 针对性药 物治疗 指定医院（一家） 每年 10万 8% 5% 4% 无 辅助治疗 定点医院（三家） 定点药店（一家） 当年及第1-3年 每年2万元 10% 7% 5% 无 第4-5年 每年1万元 10% 7% 5% 无 第6年及以后 每年4千元 10% 7% 5% 无 备注 有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付后，再按恶性肿瘤门诊治疗待遇的个人分担比例支付。 年度：是指自然年度（每年1月1日至12月31日） 恶性肿瘤---门诊治疗待遇 恶性肿瘤---定点就诊、购药 定点： 定点医院3家 指定其中1家医院 放、化疗 针对性药物治疗 定点零售药店1家 肿瘤患者资格准入和治疗方式登记 资格准入： 由市社保中心医疗保险部审核办理 治疗方式登记： 由指定医院按规定程序办理 变更医院： 变更定点医院 需在市社保中