课件：保险医学.ppt

肿瘤的诊断 细胞学病理学定性诊断.B超诊断CT.MRI诊断胃镜活检.气管镜冲洗细胞学检.体液细胞学镜检. 肿瘤的细胞学报告常规镜检：? ? 癌、肉瘤、交界性肿瘤。低分化：显示细胞分化为正常细胞极少，提示肿瘤的恶性程度很高。中等分化：细胞分化为正常程度为中等，?提示肿瘤恶性程度为中等。高分化：细胞分化为正常程度为多数，提示肿瘤的恶性程度为较低。 肿瘤转移情况：T??N??M 识别肿瘤定性 准确地区分恶性肿瘤定性 条款中例明不在责任范围内的恶性肿瘤除外。 病理肿瘤恶性程度为交界性，不是条款责任。侵蚀性葡萄胎？有全身转移？恶性？交界性。病理报出肿瘤恶性趋势，不是条款责任。 病理诊断明确的恶性肿瘤是重大疾病责任。 一起来看一个案例 被保险人2009-3-11-3-19在中科院肿瘤医院住院，出院时诊断为CIN-III； 老年女性，住院期间行子宫全切术； 调印病历，病理结果：宫颈6°早期浸润； 向医院病理科大夫咨询后了解，此时病理记录符合恶性肿瘤的诊断； 经与主治医生核实，被保险人是宫颈癌I期,通过3月20日病理可以诊断，3月19日病人出院开的诊断书当时没有出病理结果，病人出院后没有让病人知道,故此诊断书没有更改； 5-4重新出具诊断书，诊断为宫颈癌Ia期。 三、结合实例理解学习保险医学的意义 学习保险医学理解赔付和合理拒赔 保险公司是风险的受让者，也是保险资金的管理者。为了使大多数投保人的利益不受侵犯，保险公司会对少数不符合法律法规以及条款约定的理赔申请进行拒付。到底是因为哪些原因，让有些人花钱买了保障却得不到理赔服务呢？ 合理拒赔的9个原因 不如实告知 超出保险责任范围 属免责条款范围 超出缴费宽限期不赔 他人代签名 观察期内发生保险事故 医疗费用重复索赔 理赔材料不齐备 遗漏必要手续 不如实告知 方女士患有多年的白内障，且已由医生确诊并进行过一些治疗。在购买重疾主险附加住院医疗险时，她并没有意识到这与自己买保险有关系，也没有告知给保险代理人。一年后，方女士感觉视力逐渐下降，到医院检查，结果是需要开刀住院。方女士的家人索赔时，保险公司以未如实告知为由拒赔住院医疗保险金。 不退保费 故意隐瞒 解除合同并拒赔 过失不如 实告知 影响核保结论 退保费 学习保险医学，判断不如实告知的性质 超出保险责任范围 李先生2007年底为自己购买了一份意外险(含意外医疗保障)。2008年春节期间，李先生驾车造成交通事故，导致其双腿残疾。在治疗期间，某先生的亲属认为李先生购买了意外险，因此决定使用昂贵的进口假肢。某先生的家属在办理完相关手续后来到保险公司进行索赔，可保险公司只承担了某先生入院检查、治疗所花的费用，而其占比例最大的假肢费用缺不予赔付，理由是假肢超过了国家社保的范围，保险公司不承担赔付责任。 属免责条款范围 李小姐2008年3月份买了一份住院医疗险。6月份她因妊娠住院后行人工流产术，出院后申请理赔，但被告知流产不属于住院医疗险的保险责任，拒绝赔偿。李小姐回家翻阅自己的保险条款，才发现条款中将妊娠、流产、分娩等列为保险的除外责任。 后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！ 致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求 * 识别风险 人寿保险承保的是人的寿命和身体，是人身风险。人身风险主要包括来自身体上、健康 上的风险和道德风险。在理赔实务中，理赔人员必须借助医学理论和技术，对被保险人现病 史、既往史、家族史、流行病学史、各种检查、诊断及治疗进行分析，结合投保的相关信息 作出准确判断。保险医学就是利用现代医学必威体育精装版研究成果和技术，对理赔提供了更早、更可 靠的信息，进行风险的识别。 ●评价、估测风险 人寿保险承保理赔风险不仅需要定性分析，同时还需要定量评估。寿险公司只有对承保 风险进行量化，才能制定出公平合理的保险费。在理赔工作中，应对被保险人人群量化，运 用概率分析和数理统计分析，再结合有关医学知识和技能，进行寿命、健康、疾病、死亡、 伤害等方面的评估测量，才能验证其初始预测数据的准确性，以调整核保的等级评定、评分 及查定标准、理赔给付标准，保证核保政策和理赔政策的科学性、有效性。 ●合理规避风险 人的生命和身体与临床医学是密不可分的，保险医学借助临床医学