课件：大肠腺瘤性息肉的内镜诊治进展.ppt

（四）结肠息肉的ESD（Endoscopic Submucosal Dissection） 内镜下粘膜下剥离术（ESD）技术是指直接沿粘膜下层分离肿瘤将其完整的切除。 相对EMR，ESD可以最大限度的减少肿瘤的残留和复发。 ESD对早期胃癌整体的切除率为96.7%，明显高于EMR的62.6%，但同时对内镜医生有更高的技术要求。 适用于结肠扁平大息肉、息肉早期癌变、病理为重度不典型增生、不能或不愿意接受外科手术者。 ESD步骤：标记→粘膜下注射→边缘切开→剥离 （三）并发症及处理 1.出血：即刻出血、早期出血（切除后24h内）和迟发性出血（24h后，常见为3-7天） 出血原因： ⑴即刻出血、早期出血：机械性切割；电流功率选择过小或过大；电流类型选择不当；圈套位置不佳时就收紧。 ⑵迟发性出血：电流功率过弱，电凝过度导致创面过大、过深；高血压、动脉硬化或凝血障碍致血栓形成不全；术后活动过度，饮食不当。 处理： 与活检出血量相似时，多在数分钟后自行止血。 渗血且时间较长者，可用电凝或氩气止血。 搏动性出血必须即刻追加止血。 2.穿孔： 穿孔可发生在术中或术后数天，常见原因有： 1)粗蒂或无蒂息肉圈套切割时距肠壁太近。 2)通电时未将息肉向腔内轻轻提起形成带蒂状假蒂。 3)操作时视野不清误将正常粘膜圈入，圈套钢丝通电时与周围肠壁接触或通电时胃肠蠕动正常粘膜接触钢丝。 4)圈套钢丝通电时未收紧或电流弱，致通电时间过长，使残端烧伤过深。 　　穿孔所造成的后果是严重的，应尽早发现并妥善处理。为防止消化道穿孔，除在术中注意视野清晰，电流大小，圈套位置外，还需在术后密切观察，特别是术后3天。 穿孔的处理：在食管或腹腔内，应尽早手术治疗，腹腔外穿孔可采取保守治疗。 （四）息肉切除术后处理 1.　大肠息肉术后依情况可禁食12-24小时，少渣饮食3天。 2.　术后卧床休息2-3天，避免重体力劳动1-2周。 3.　术后用药：保持大便通畅，服用缓泻剂、粘膜保护剂及抗生素；依情况均可酌情应用止血药。 五、家族性腺瘤病的处理原则 腺瘤性息肉病被认为是明显的癌前状态。手术切除是有效的措施。一般主张家族成员自13岁开始进行结肠镜检查，阴性者以后每2-3年复查1次，直至30岁方可除外。同时应对胃、十二指肠进行内镜检查，尤其是十二指肠乳头附近，发现腺瘤即内镜下切除， 并需每2-3年复查一次。 手术时机：年龄越小将来癌发率越高。每递增10岁，癌发率提升2.4倍。结肠息肉数目＞1000颗者，癌发病率比较少者高2.3倍。主张在调查中发现无症状者宜在18岁左右断然手术。 手术方式 1.??结肠直肠切除＋加永久性回肠造口 2.??结肠切除＋回肠直肠吻合术 3.??全结肠切除术＋回肠肛管吻合术或回肠储袋肛管吻合术 六、诊治进展 靛胭脂染色+放大内镜：观察粘膜隐窝形态（Pit Patten 分型） 窄带成像技术（NBI）+放大内镜：观察毛细血管形态（capillary patterns，CP） 通过放大内镜对大肠腺管开口形态进行观察，可大致确定病变的组织病理类型和早期大肠癌的浸润深度，符合率可达95%以上；在国外（尤其日本）已经广泛应用。 共聚焦电子内窥镜：通过对内镜光源的改进,无需喷洒染料即可获得与色素内镜相同的诊断能力，便捷省时，成为鉴别结直肠息肉性质的新的内镜检查方法；可用于家族性腺瘤性息肉病和扁平腺瘤的诊断。 染色+放大内镜 结直肠黏膜隐窝形态分为5型（Pit Patten 分类标准，工藤进英）: Ⅰ型：为圆形隐窝, 排列比较整齐, 无异型性, 一般为正常腺管开口而非病变； Ⅱ 型：呈星芒状或乳头状, 排列尚整齐, 无异型性,腺管开口大小均匀, 多为炎性或增生性病变而非腺瘤性； Ⅲ型：分两个亚型: ⅢL 称为大腺管型, 隐窝形态比正常大, 排列规则, 无结构异型性, 为隆起性腺瘤的基本 形态, 其中约86.7% 为腺瘤, 其余为黏膜癌； Ⅲs 称为小腺管型, 是比正常小的隐窝集聚而成, 隐窝没有分支, 为凹陷型肿瘤的基本形 态, 此型高度异型增生的腺瘤发生率较高, 也可见于黏膜癌(28.3%)， Ⅳ型：为分支及脑回样，此型隐窝为隆起性病变Ⅰp、Ⅰsp、Ⅰs 多见，类似珊瑚样改变是绒毛状腺瘤特征所见, 黏膜内癌可占37.2%。 Ⅴ型：包括ⅤA( 不规则型)或ⅤN( 无结构型), 此型隐窝形态紊乱或结构消失, 见于癌, 黏膜下癌可占62.5%。 NBI+放大内镜 毛细血管形态（capillary patterns，CP）: Normal pattern：正