课件：椎管内麻醉的反思.ppt

* 病例二 CT腰椎扫描正常。 三个月后可自行排尿，但有尿失禁，不能自行排便。 一年后，排尿功能恢复，但排便困难依靠人工排便。 肌电图检查表现为S2-5神经传导及诱发电位振幅异常。 * 经医学会鉴定认为，病人出现的马尾综合症为椎管内麻醉并发症； 本例病人在应用利多卡因后麻醉平面已满足手术需要时，施麻者仍采用3%氯普鲁卡因泵入，缺乏用药依据，是造成马尾综合症的可能原因； 因此定为四级医疗事故。 病例二 * 反 思1 为什么我们总在L2-3间隙上做文章？ （习惯） * 腰椎水平相当于脊髓末端（圆锥）在椎管内重要的地标建筑 Ⅰ. In 3% of the population the cord ends at L1 or above. Ⅱ.94% of the population the cord ends at L1 or L2. Ⅲ.3% of the poulation the cord ends at L3. * 提 示（1） 理论上将有3%的病人将要出神经损伤 * * 选择腰椎间隙的误区 * 脊髓圆锥损伤 T12 髓鞘 Reynolds F. Anaesthesia 2001;56:238 * Ability to Determine Interspace Actual Estimated Interspace T12-L1 L1-2 L2-3 L3-4 L4-5 L5-S1 S1-2 T11-12 2 3 1 T12-L1 10 4 2 L1-2 1 16 39 24 L2-3 5 26 45 L3-4 13 5 L4-5 2 L5-S1 1 1 Broadbent CR. Anaesthesia 2000;55:1122 * Ability to Determine Interspace Actual Estimated Interspace L1-2 L2-3 L3-4 L4-5 L5-S1 L1-2 1 4 1 L2-3 6 28 4 L3-4 5 29 10 L4-5 2 7 1 L5-S1 1 Schlotterbeck H. Br J Anaesth 2008;100:230 * 提示（2） 从上述看，我们麻醉医生从经验判断上也常出 现问题---造成神经损伤 * 反思（2） 为什么不在L3-4间隙做麻醉？ * 可能考虑用联合阻滞？ 既可用L2-3硬膜外麻醉,也可同间隙做腰麻。 L3-4做硬膜外，麻醉平面不够？ 最早联合组织就是先选择高位间隙做硬膜外，再选L3-4做腰麻。两针法。 * 反思（3） 为什么我们总在考虑应用联合阻滞？ 而不考虑单独应用腰麻？ * 联合阻滞源于西方 我们问一问，现在美国做多少联合阻滞？ 1.产科还是腰麻做的多,除非先做了无疼分娩 2.在腰麻效程内,一般剖腹产手术都能完成, 其它的下腹部手术,阑尾炎、泌尿外科等，按指南要求都能完成。 * 反思（4） 联合阻滞应用在什么时候最适合？ * 腰麻—还要留硬膜外镇痛， 在基层医院，考虑为病人省钱，但为了安全，麻醉医生可以两点法。 * 反思(5) 局部麻醉药用药选择上考虑: 1.利多卡因选择, 1.6%! 2%? 4%? 2. 3%氯普鲁卡因的添加剂问题,对神经损伤 3.最好的腰麻局麻药,布比卡因. 4.罗哌卡因,动静分离.做镇痛好--- 5.局麻药浓度,能低勿高. 减轻对神经的毒性作用 * 为了减少病人的损伤和痛苦为了麻醉医生的安全行医麻醉医生在选择前三思而后行 * 感谢大家的关注 * * * 6 obstetric cases A woman who had undergone two previous Caesarean sections was booked for elective Caesarean section under spinal anaesthesia. A 27-G Whitacre spinal needle was inserted at L2 3, with slight difficulty because the patient was restless. When the needle was inserted she complained of pain down her right leg, but there was a good flow of cerebrospinal fluid (CSF) from the needle. Hyperbaric bupi