课件：免疫缺陷患者感染的规范治疗及病例分析(精).ppt

针对病原规范抗感染治疗 针对病毒： 免疫缺陷患者易感病毒：巨细胞病毒、疱疹病毒、呼吸道病毒等 药物选择： 巨细胞病毒——更昔洛韦 疱疹病毒——阿昔洛韦、伐昔洛韦、 碘苷 呼吸道病毒——金刚烷胺、利巴韦 林、奥司他韦 抗病毒药物作用靶点 免疫缺陷患者必须积极预防感染 所有能损伤防御功能的诊治措施皆应严格掌握，只在有绝对指征时才使用。各种导管（尤其是导尿管）应尽量少用，必须应用者应经常调换。各种内镜检查、血管造影、逆行胆管造影、牙科操作等皆应严格掌握，必须进行者应在操作前数小时和操作后1～2天内予以适当抗菌药物 患者周围环境的消毒隔离：免疫缺陷者，尤其是中性粒细胞严重减少者（＜1000／mm3）应予隔离措施，所有病人用水、饮食、医疗器械等皆须经过消毒，空气层流也可采用。有关医务人员必须严格执行消毒隔离制度 预防性抗菌药物的应用 改善机体防御功能 ：免疫球蛋白、转移因子等的应用、中性粒细胞的输入、菌苗注射等 典型病例分享 男性，64岁，拟诊“慢性肾炎”收治入院，入院后经肾穿刺活检确诊为“局灶性节段性肾小球硬化”，予以CTX0.8/次+甲强龙40mg/日冲击治疗3次，一周后出现发热、咳嗽、胸闷气急。既往有“甲亢”病史，长期服用他巴唑 血气分析提示Ⅰ型呼衰 血常规白细胞：1.9×109/L、中性粒细胞:0.8×109/L 淋巴细胞分型提示B淋巴细胞显著降低 患者一般资料 X-CT肺扫描（2009-07-24） 诊断 真菌性肺炎？ 细菌性肺炎？ CMV肺炎？ 混合感染？ 真菌镜检阴性、GM实验阴性 痰培养提示流感嗜血杆菌+++，铜绿假单胞菌+++并有假丝酵母菌生长 CMVIgM 阳性 治疗 特治新 伏立康唑 更昔洛韦 增强免疫治疗（胸腺肽） 无创通气 X-CT肺扫描（2009-07-31） X-CT肺扫描（2009-08-17） 资料可以编辑修改使用 学习愉快！ 课件仅供参考哦， 实际情况要实际分析哈！ 感谢您的观看 侵袭性真菌感染的临床诊断标准 侵袭性真菌感染的确诊标准 免疫缺陷者感染的诊断 临床医师面临的困难与对策 诊断困难 —“猜”（影像、病原） 治疗困难 —“赌”（细菌、真菌…） 预后不佳 —“惨”（经济、精神…） 对策 —学习移植和免疫理论 —提高影像诊断水平 —努力获得病原病理 —掌握经验性治疗的技巧 —其他 针对病原规范抗感染治疗 针对细菌： 抗生素使用原则 充分参考本病区细菌耐药情况，初期经验性抗生素治疗应该及时迅速、选用的抗生素应能覆盖所有可能的病原体。不适当治疗（病原菌对所用药物不敏感）是增加病死率和延长住院时间的主要危险因素，也是造成耐药的最常见相关因素 经验性治疗应遵循PK/PD原则，以保证最大疗效 应该采用抗生素的降阶梯疗法，或根据培养结果针对性选择窄谱抗生素。一旦确定病原学，应由经验性治疗转向目标性治疗 抗生素使用原则 如果患者近期用过抗生素，经验治疗方案必须包括与患者近期接受的抗菌药物不同的类别。 应尽可能纠正同时存在的免疫缺陷。 3R原则： Right time 恰当的时机 Right patient 合适的患者 Right Antibiotic 正确的抗菌药物 共分离菌株108137株，包括革兰阳性菌33278株，占30.8%，革兰阴性菌74859株，占69.2 % G＋ G- 2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测结果 G＋ G- 我院2009年检出细菌及分布 细 菌 耐药机制 耐药性 G+球菌 MRSA、MRSCoN 耐?-内酰胺类等 耐青霉素肺炎球菌(PRP) 耐青霉素、大环内酯 耐万古霉素肠球菌(VRE) 耐万古霉素 VRSA/VISA 耐万古霉素 抗生素耐药导致的临床问题 细 菌 耐药机制 耐药性 肺炎克雷白菌 大肠埃希菌 产ESBLs 质粒AmpC酶 耐三、四代头孢，安曲南 阴沟肠杆菌、枸橼酸菌、沙雷菌、普罗威登菌、吲哚阳性变形杆菌、摩根菌 产染色体AmpC酶 耐三代头孢、安曲南、头霉素、酶抑制剂 铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、黄杆菌 外膜屏障、金属酶、ESBLs、AmpC酶、外排泵 耐三、四代头孢，耐碳青霉烯 抗生素耐药导致的临床问题 革兰阴性杆菌 1）主要抗G+阳性菌的抗菌药 青霉素类：青霉素G，青霉素V