骨科术后静脉 血栓的预防与护理.ppt

骨科术后静脉血栓的预防与护理 张楠之 张争艳 西安交通大学第一附属医院骨科 DVT、PTE和VTE的关系 PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT） PTE常为DVT的并发症 DVT和PTE被视为同一疾病在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式 PTE与DVT统称为静脉血栓栓塞症（VTE）  DVT和PE之间联系紧密 VTE病例认识现状 VTE的发病率、患病率和死亡率 美国DVT和肺栓塞的发病率在心血管疾病中占第三位，仅次于冠心病和高血压 西方国家人群总DVT和PE患病率约1％和0.5％ 美国每年约新发DVT20万例，其中 PE 9.4万例 肺栓塞病死率高达10％，占全部疾病死因中的第三位 国外文献报道肺栓塞占尸检的6％-64％不等 约有2／3以上病人漏诊 住院患者VTE发病率极高 骨科术后无预防措施VTE发生率 深静脉血栓形成中的血液凝块形成 静脉血栓形成的临床后果 DVT 的常见位置 VTE的临床表现 DVT在无症状和体征时，常不被发现。只有10%～15%的DVT是有明显临床症状的，称为症状性DVT。 症状性DVT和非症状性DVT都有可能血栓脱落发展成致命性PTE，死亡率高达17%～40%以上。 VTE的临床表现 下肢DVT的临床表现 小腿中部以下水肿病变在腘静脉 膝以下水肿疼痛为股浅静脉 大腿中部以下水肿为股静脉 单肢臀部以下水肿为髂总静脉 双侧下肢水肿为下腔静脉 VTE的预防与护理 防重于治，防患于未然 DVT是源，PTE是果，没有DVT 很少发生PTE 预防DVT就是预防PTE 骨科血栓预防专家建议 基本预防措施 物理（机械）预防措施 药物预防措施 联合预防 基本预防措施 手术操作轻柔精细，避免静脉内膜损伤 规范使用止血带 术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍 常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作 术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水 建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制体重、控制血糖、控制血脂等 早期康复功能锻炼（主动活动+被动CPM） 足底静脉泵（VFP） 间歇充气加压装置（IPC） 逐级加压弹力袜（GCS） 充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿 下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎或肺栓塞 IPC和GCS不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术），下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病、下肢严重畸形等 护理人员在预防DVT的角色 宣传者：对患者实施健康教育，使其认识预防 DVT的重要性并掌握预防方法。 监督者：监督指导患者各项预防措施的落实。 观察者：准确及时发现DVT的临床症状并进行 处理。 下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的三大症状 下肢DVT的临床表现 远端 DVT 近端 DVT 多隐匿，可无自觉症状或只有患肢轻度疼痛和沉重感，逐渐出现膝关节以下肿胀，腓肠肌深压痛或Homan症 可出现高热，下肢明显疼痛，非对称性肿胀，皮肤轻度紫绀，皮下静脉怒张和淤点 基本预防 机械预防 药物预防 联合预防 机械预防措施 1.压迫静脉防止静脉扩张以防止血管壁损坏 2. 加快血液流速,减轻血液淤滞，已证明可以增加血流速度至少138% 梯度压力弹力袜（TED） 1.加快血液流速－－改善血液淤滞 2.增加纤溶活性－－凝血性能改善 机械预防禁忌症 小剂量肝素(LD-UFH) 低分子肝素(LMWH)：速碧林、法安明 Xa因子抑制剂：磺达肝癸钠、利伐沙班 维生素K拮抗剂：华法林 阿司匹林（不建议单独应用） 药物预防 择期下肢大手术 髋骨、盆腔及腿部骨折 急性脊髓损伤（瘫痪） DVT/PE病史 蛋白C或S缺乏 抗莱顿因子V/活化蛋白 抗凝因子III缺乏 血纤维蛋白原缺乏 肝素引起的血小板减少症 抗磷脂抗体 凝血素20210A 年龄大于60岁 大手术（45分钟） 预计卧床时间72小时 下肢石膏固定 恶性肿瘤 肥胖 年龄41-60岁 大手术史 静脉曲张 小手术（45分钟） 5分因素 3分因素 2分因素 1分因素 预防措施的有效性依赖于确定患者个体的特殊风险因素 DVT风险因素评估表 GCS和 IPC + （LDUH或LMWH） 或调整剂量肝素 或低分子肝素口服抗凝剂 GCS和 IPC或 LDUH或 LMWH IPC或 LDUH或 LMWH或 GCS 无需特别措施 尽早活动 GCS 极高危 （5分或以上） 高危 （3-4分） 中危 （2分） 低危 （1分） 危险因素分级推荐预防方案 Company Logo L o g o L o g o Company Logo Company Logo Co