课件：昏迷的急诊处理.ppt

望诊可见 ①眶周淤斑或称浣熊眼 ②Battle征: 耳后乳突骨表面肿胀变色 ③鼓膜血肿: 鼓膜后积血 ④脑脊液鼻漏或耳漏: 颅底骨折 触诊可证实 凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀 浣熊眼 7. 头颅外伤体征 昏迷患者一般检查 颈强直\Brudzinski征 (脑膜炎\蛛网膜下腔出血深昏迷时消失) 脑膜刺激征伴发热--CNS感染 不伴发热合并短暂昏迷--SAH 1. 脑膜刺激征 昏迷患者神经系统检查 ①瞳孔 一侧瞳孔散大\固定 --该侧动眼神经受损, 常见于钩回疝 双侧瞳孔散大\固定 --中脑受损\脑缺氧阿托品类中毒等 双瞳孔针尖样缩小--脑桥被盖损害 如脑桥出血\有机磷中毒吗啡类中毒 一侧瞳孔缩小--Horner征 如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞 瞳孔散大 瞳孔缩小 瞳孔散大 2. 眼征 昏迷患者神经系统检查 不同病变部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响 神经系统检查 病变部位 幕上病变 幕下病变 弥漫性脑损害/脑膜炎 瞳孔大小 正常大小，反应灵敏，脑疝早期一侧扩大，光反应消失，晚期两侧同时扩大，光反应消失 中脑病变，瞳孔中等大小（约5mm），光反应消失;桥脑病变:针尖样（1~1.5mm），光反应迟钝，Horner征阳性 一般瞳孔大小及反应正常，可同时变大（＜5mm)或同时变小（2mm）；光反应可迟钝；抗胆碱能药物可使其增大（7mm)或无反应；阿片中毒瞳孔呈针尖样 眼球运动 正常 同向凝视（额叶病变） 凝视鼻尖（丘脑病变） 中脑病变内收障碍；桥脑病变眼球固定，位置居中或一个半综合征 一般正常；水平或垂直眼球震颤 脑干功能 头眼反射及眼前庭反射存在，弥漫性病变头眼反射消失，前庭反射减弱或消失 一侧病变，病变侧头眼反射消失 头眼反射及眼前庭反射均存在 运动反应 肌强直 不对称或对称性瘫痪（双侧病变），去大脑强直 两侧基本对称，去皮质强直 ②眼底 有否视乳头水肿、出血 ③眼球位置 可推测脑神经受损 眼球内收外展障碍 指示该侧动眼神经外展神经瘫痪 双眼球分离说明双动眼神经受损 眼球内聚提示双外展神经受损 视乳头水肿 视乳头出血 2. 眼征 昏迷患者神经系统检查 用力压眶上缘\胸骨, 判定昏迷患者疼痛反应 定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度 单侧或不对称性姿势反应, 对侧大脑半球或脑干病变 健侧上肢防御反应, 病侧无面部疼痛表情可判断有无面瘫 3. 疼痛反应 昏迷患者神经系统检查 去皮层强直 上肢屈曲\下肢伸直, 与丘脑病变或大脑 半球占位病变从上方压迫丘脑有关。 去脑强直 四肢伸直\肌张力增高或角弓反张 提示中脑功能受损, 脑功能障碍更 严重。 脑桥延髓病变通常对疼痛无反应, 偶见 膝部屈曲(脊髓反射) 可引起 3. 疼痛反应 昏迷患者神经系统检查 观察昏迷患者自发活动减少--判定肢体瘫 偏瘫侧下肢常呈外旋位 足底疼痛刺激下肢回缩反应差\消失, 可见病理征 坠落试验: 将患者双上肢同时托举后突然放开, 任其坠落, 瘫痪侧上肢坠落较快 4. 瘫痪体征 昏迷患者神经系统检查 1 血、尿常规、血气分析、血氨、血电解质 2 脑脊液检查 3 根据病史及病情行相关检查 实验室检查 昏迷的诊断 实验室检查 1、药毒物筛查 2、动脉血气（怀疑缺氧） 3、一氧化碳定性检查 4、快速血糖 5、血生化检查 6、腰穿(压力、常规、生化) 7、EEG 8、血、尿、便常规 昏迷的诊断 神经影像学检查 意识障碍原因较难确定，需行 头颅CT：对梗死、出血、占位、感染有一定特异性。但对早期脑梗死、等密度的蛛网膜下腔出血和脑干病变诊断价值不高 MRI检查对白质脑病、后颅凹病变（脑干、小脑）或小梗死灶诊断价值很高 昏迷的诊断流程 无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断 有神经系统症状，结合病史判断 有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断 有神经系统症状，结合病史判断 有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断 无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断 流程图 流程图 流程图 鉴别诊断（1） 木 僵 闭锁综合征 有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，其思维表达方式为眼睑和眼球的活动 常见于精神分裂症患者 晕 厥 精神抑制状态 突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合征 常见于癔症或受严重精神打击，起病突然，对外界刺激无反应，神经系统检查正常 鉴别诊断（2） 急诊处理 其他治疗 病因治疗 并发症 治疗 急救 处理 昏迷的诊断 治疗流程图 昏迷的治疗 急救原则：先救命、后辨病 紧急处理 1 清理呼吸道，保持呼吸道通畅，