课件：意识障碍的护理.ppt

* * * * 意识障碍 定义 意识是指人们对自身和周围环境的感知状态，可通过言语及行动来表达。 意识障碍系指人们对自身和环境的感知发生障碍，或人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的一种状 ，是多种原因引起的一种严重的脑功能紊乱 判断意识障碍程度 1.以觉醒状态改变为主的意识障碍 （1）嗜睡:是意识障碍的早期表现，病人表现为睡眠时间过度延长，能被唤醒，醒后可勉强配合，停止刺激后病人又入睡。 （2）昏睡：是较嗜睡重的意识障碍，病人处于沉睡状态。 （3）浅昏迷：意识完全丧失，可有较少的无意识自发动作。 （4）深昏迷：对外界任何刺激均无反应。 判断意识障碍程度 2.以意识内容改变为主的意识障碍 （1）意识模糊：表现为情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性。 （2）谵妄：表现为认知、定向与记忆能力受损，思维能力推理迟钝、出现错觉、幻觉等。 3.特殊类型意识障碍 （1）去皮质综合征 （2）无动性缄默症：又称睁眼昏迷 （3）植物状态 护理评估 1.病史 意识障碍可有不同的病因引起，应详细了解病人的发病方式及过程、既往使；评估患者家庭背景情况。 2.身体评估 （1）了解有无意识障及其类型 （2）判断意识程度：根据言语、有无睁眼动作及肢体反应情况。为了较准确的评价意识障碍程度，根据国际通用Glasgow昏迷量表 格拉斯哥昏迷评分法 概述： 格拉斯哥昏迷评分法（GCS，GlasgowComa Scale)是医学上评估病人程度的方法，是由英国格拉斯哥大学的两位神经外科教授Graham Teasdale与Bryan J.Jennett在1974年发明的测评昏迷的方法。 概念： 昏迷指数，是医学上评估病人昏迷程度的指标，现今用的最广的是格拉斯哥昏迷指数（GCS，GlasgowComa Scale)。1974年由英两教授Graham Teasdale与Bryan J.Jennett发表。 评估方法： 有睁眼反应（E,Eye opening)、语言反应(V,Verbal response)和肢体运动(M,Motor rdsponse)三个方面，三个方面的分数加总即为昏迷指数。 Glasgow昏迷量表 检查项目 反 应 评 分 检查项目 反 应 评 分 检查项目 反 应 评 分 睁 眼 反应 　 (E)　 　 　 　 自动睁眼 4 语言 反应 　 (V)　 　 　 　 D分：平素有语言障碍史D(dysphasic) 切题 5 动 作 反应 　 (M)　 　 　 　 遵嘱动作 6 闻声睁眼 3 不切题 4 痛刺激有推开动作 5 痛刺激睁眼　 2 答非所问 3 痛刺激有躲避反应 4 痛刺激无反应 1 难辨之声 2 痛刺激有肢体屈曲 3 　C分：如因眼肿、骨折等不能睁眼，应以C(closed)表示 　 　 　 毫无反应 1 痛刺激有肢体伸直 2 T分：因气管插管或切开而无法正常发声，以T（tube)表示　 　 痛刺激毫无反应 1 Glasgow昏迷 评分意义 Glasgow昏迷 评分不同值的意义： 15分，表示意识清楚； 12-14分为轻度意识障碍； 9-11分为中度意识障碍； 8分以下为昏迷； 3分以下为深昏迷。 要求： 昏迷程度应以三者分数相加来评估； 选评判时的最好反应计分； 注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。 评分越低，意识障碍越重，愈后越差； 评分为动态评分，对临床治疗及调整用药方案等起依据作用。 护理评估 3.全身情况评估:检查瞳孔是否等大等圆，对光反射是否灵敏；观察生命体征变化，皮肤有无破损。伴不同症状或体征意识障碍常见病因见表 不同症状或体征意识障碍 病因 意识障碍伴不同症状或体征 可能病因 头痛 脑炎、脑膜炎蛛网膜下腔出血、脑外伤 视乳头水肿 颅内占位、高血压脑病 瞳孔散大 脑疝、脑外伤、以纯 偏瘫 脑梗死、脑出血、脑外伤 脑膜刺激征 脑炎、脑膜炎、蛛网膜下腔出血 发热 脑炎、脑膜炎、败血症 体温过低 低血糖、肝性脑病、甲状腺功能减退 血压升高 脑梗死、脑出血、脑膜炎蛛网膜下腔出血、高血压脑病 护理评估 3.实验室及其他检查 血液生化检查,头部CT、MRI检查 护理诊断： 有受伤的危险 与脑组织受损导致的意识障碍有关 护理目标 1.病人不发生误吸、窒息、感染和压疮等。 2.不发生吞咽功能障碍引起的营养不良。 护理措施 1.日常生活护理 : 保持床单元整洁、干燥，减少对皮肤机械性刺激，预防压疮，做好大小便护理保持皮肤清洁，预防尿路感染，做好口腔护理，防止口腔感染，防止坠床和自伤、伤人；慎用热水袋，防止烫伤。 2.饮食护理 : 给予高维生素、高热量饮食，补充足够的水分，遵医嘱维持水电解质平衡，补充营养。 3.保持呼吸道通畅