课件：甲状腺癌根治术.ppt

甲状腺 癌根治术 甲状腺红褐色，呈H形，分左右两个侧叶，中间的由甲状腺峡部组成。 甲状腺有两层被膜，内层为纤维囊，包裹甲状腺表面，伸入腺实质，将腺体分为若干个大小不等的小叶。 外层为甲状腺鞘，有气管前筋膜包绕而成。甲状腺侧叶与甲状软骨，环状软骨之间有韧带连接，故吞咽时甲状腺可随喉上下移动。 甲状腺分泌甲状腺素，调节基础代谢，并影响生长和发育等。 甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1% 女性发病率高于男性，除髓样癌外绝大多数甲状腺癌源于滤泡上皮细胞。 病理 按肿瘤的病理分型可分为乳头状癌，泡状腺癌，未分化癌，髓样癌。 不同病理类型的甲状腺癌其生物学特性，临床表现，诊断，治疗及预后各不相同。 临床表现 腺体内肿块质硬而固定，表面不平是各类甲状腺癌的共同表现。 发病初期多无明显症状，甲状腺内仅有单个固定质硬，表面不光滑的肿块。肿块逐渐增大，吞咽时上下移动度降低，晚期常因压迫喉返神经，气管或食管而引起声音嘶哑， 呼吸困难或吞咽困难。 辅助检查 放射性碘131扫描，细胞学检查，影像学检查（B超或X线）清降钙素测定。 治疗 治疗原则 手术治疗　甲状腺根治性切除是对甲状腺恶性肿瘤病人施行患侧甲状腺（包括甲状腺峡部及对侧甲状腺大部）及颈部区域淋巴结的广泛切除术。手术范围除甲状腺本身的处理外，还包括甲状腺周围淋巴结（喉前、气管前、气管旁及喉返神经组淋巴结）的清除，胸锁乳突肌，颈内静脉及颈内静脉上、中、下三组淋巴结一并切除， 颈后三角（不少作者常规切除副神经）及颌下三角、颏下三角淋巴结的清除。需要时还应加做前上纵隔清除。更甚者颈前只保留极薄的皮瓣而切除皮下组织及颈阔肌。近年来，不少作者采用改良颈部根治术而取得可喜的效果，其功能及美观方面的效果更为满意。现将改良颈部根治术介绍如下： [适应证] 　　1.浸润型乳头状腺癌。 　　2.浸润型滤泡头腺癌。 　　3.髓样癌。 　[禁忌证] 　　1.全身情况极差或患有其他重要系统或器官的严重疾患，难以承受较大手术者。 　　2.已有远处转移者。 　　3.未分化癌。 　　[麻醉] 　　气管内插管全麻。 　[手术步骤] 　　1.体位　垫高肩部使头后仰，将头转向对侧以充分显露颈外侧及后外侧，头部两侧以小沙袋固定。 1-1　“⊥”形切口　　2.切口　在颈部领式切口的基础上，经患侧胸锁乳突肌内缘向上，直达乳突下缘，形成⊥形切口。 　　3.显露　切开皮肤、皮下组织及颈阔肌。如颈阔肌无肿瘤浸润应予保留。在颈阔肌深面分离皮瓣，内侧可超过气管中线，外侧达斜方肌的前缘，向下可抵锁骨上，向上越过下颌骨下缘约2cm。将皮瓣分别向上、下、前、后翻转，4#丝线间断缝合缝合固定在相应部位的皮肤上。 　　4.分离胸锁乳突肌　沿胸锁乳突肌内侧缘进入，将其向外牵引。如显露不满意时可于胸锁乳突肌下端附着点以上2cm处切断，将其上翻，术毕重新缝合。包裹肌肉的筋膜也应予切除。 　　5.切除舌骨下诸肌　由颈白线分开两侧舌骨下肌群后，沿锁骨端附着缘将舌骨诸肌切断并向上翻，待以后一并切除。 　6.切除患侧甲状腺　切除患侧甲状腺（应包括峡部及对侧相邻甲状腺大部），保留健侧外后一部分甲状腺以维持生理功能。甲状腺处理可从下极开始，向上翻转，此时应注意勿损伤喉返神经，峡部可于气管前用止血钳贯穿后，分别在两侧切除。健侧甲状腺处理可行部分或大部切除术。 7.处理颈内静脉　颈内静脉的保存与否可按具体病例而定。如颈部淋巴结有广泛转移，为保证根治效果，以同时切除颈内静脉为宜。如转移情况不严重，或对侧颈内静脉已在前次手术中切除，术侧颈内静脉应予以保留。如需切除颈内静脉时，应打开颈动脉鞘，仔细分离颈内静脉，谨防分破造成出血或气栓。 在靠近锁骨上缘将颈内静脉结扎切断，近心端应加缝扎。然后提起颈内静脉远心端，向上分离，在颈内静脉走行上有上、中、下三组淋巴结，应一并摘除。将颈内静脉分离至颌下三角区，在颌下腺下缘结扎、切断，注意防止损伤迷走神经及颈动脉。 8.处理颌下三角　颌下三角区，除上极病变已有广泛转移外，一般不做清除。在下颌骨下缘处切断舌骨下诸肌，将舌骨下诸肌、颈内静脉、甲状腺组织一并切除。 9.清除锁骨上淋巴结　用米氏钳游离锁骨上转移的淋巴结及脂肪组织并切除，用4#丝线结扎，注意勿损伤臂丛神经。 　　10.缝合　温灭菌蒸馏水冲洗伤口，彻底止血后，放置软胶皮管引流，逐层缝合，包扎伤口。 。 [术中注意事项] 　　1.凡被癌肿侵及的颈前肌群、胸锁乳突肌等均应切除，未被癌肿侵及的胸锁乳突肌应尽量保留。 　　2.切除甲状腺时应注意勿损伤喉返神经。 　　3.气管旁、颈内静脉旁、颌下及锁骨上窝等癌肿转移的淋巴结应切除干净。 4.如颈内静脉需要切除，在分离颈内静脉时应仔细，以防分破，造成出血或气栓，同时应注意防止损伤迷走神经及膈神经。 5.在