课件：踝关节融合术的必威体育精装版进展的讨论学习.ppt

*手术入路 经踝入路（经腓骨入路） 与前两种入路显露相似，对踝关节后部的显露较好，如果外观或畸形矫正、清除病灶需要，可以去除内外踝。 ollier入路 适用于三关节融合术，通过一个较小切口，且不需过分牵拉即可显露三关节，同时由于近端皮瓣行全层剥离，在术中皮缘受到保护，因此切口愈合较好。 踝关节后侧入路 主要治疗下胫腓分离，主要应用于踝前皮肤很难耐受手术的患者。 *其他 *融合 *其他 三关节融合 距下关节融合 胫跟关节融合 4 关节融合固定的方法 4.1 外固定支架固定 4.1.1 Ilizarov器械固定 4.1.2 环形外固定支架 4.2 髓内钉固定 4.3 骨螺钉固定 4.4 关节镜下微创融合技术 4.5 钢板固定 *通用原则 尽管类风湿关节炎患者的骨组织很难用大的松质骨螺钉获得将强固定； 尽管正在使用皮质醇激素和抗代谢药使用外固定支架有增加钉道感染的可能； 尽管骨质疏松，可能影响关节融合部位加压效果； 但，只要能达到足够的固定和加压力量，选择什么样的固定物并不是最重要的。 *通用原则 尽量做出面积大且平整的松质骨面，并且使其接触以便融合。 关节融合的位置应该用坚强的内固定来维持，如需要可以结合使用外固定，对骨质疏松非常严重的患者较难使用。 后足应该与小腿、前足应该与后足对线一致，重建跖行足。 *固定方法 外固定器加压固定 大的松质骨螺钉固定 髓内固定 张力钢板固定 4.1.1 Ilizarov器械固定 1951年Chuniard、Peterson首先报道了Hoffman外固定器，经过改良，Dimitris等［４］在2005年报道了使用Ilizarov器械治疗21例踝关节畸形愈合和不愈合患者，平均40岁，11例为畸形愈合，8例为无菌性骨不连，2例骨髓炎，经过Ilizarov技术后所有患者均获得稳定的关节，15例功能良好，3例良，2例一般，1例较差。18位接受步态分析的患者已可以活动行走，还有12位能以正常步速行走。Ilizarov器械的优势在于它能通过调整器械的位置来修正前足和后足的位置，前足和后足的位置与融合效果密切相关。Paley等［5］认为踝关节融合失败、感染、肢体短缩和畸形愈合时可使用Ilizarov器械获得稳固融合。对于内翻外翻畸形合并马蹄足者可以先施行踝上截骨术，再用Ilizarov器械固定。虽然它可能引起穿针部位感染和历时较长，但仍不失为一种好方法。 4.1.2 环形外固定支架 外固定支架在踝关节畸形愈合病例中发挥着重要作用。Eugene等［6］研究了在踝关节骨折内固定治疗失败后的采用圆形金属环进行外固定的作用，经过平均27个月的随访，43例患者中有33例获得了牢固关节融合或者稳定的假关节。外固定支架平均应用了96.1 d。但51.2％的患者出现并发症，其中包括3例最终采取膝下截肢术(16.3％)，7例不稳定性关节不愈合(7.3％)，以及2例胫骨应力骨折(4.7％)。这些并发症在糖尿病吸烟者中的发病率更高。它可以作为复杂踝关节骨折的一种补救方法，但是很难评价它的远期疗效。对2例经历Boyd′s截肢术的患者，Agarwala A等［7］应用动态外固定器施行了胫距关节融合，加固了融合部位。 4.1 外固定支架固定 由此可见，无论是llizarov器械还是环形外固定支架固定，对于踝关节存在一定畸形愈合的病人都显示了其优越性。对于急性骨关节炎和关节感染的病人，外固定也是一大选择［8］。 *外固定(环形支架）术 Hoffmann Ⅱ 、llizarov架 Calandruccio Ⅱ加压固定架 4.2 髓内钉固定 对于患有类风湿性关节炎并且全关节假体置换失败的患者，Thomas Anderson等［9］采用逆行性髓内钉进行胫距跟骨的融合的方法。在1996～2002年间，16位这样的病人施行了这样的手术，并进行了AOFAS评分。16位中的13位在影像学上显示已愈合，平均的疼痛评分和总分分别为40、58；2位病人存在深部感染，在使用抗生素后进行了关节融合。这种方法可作为除外固定以外的又一选择。当内外踝必须切除的时候，需用互锁螺钉抗扭转不稳。治疗方法因人而异，与病人的一般状态、骨缺失的量和是否存在感染有关。 4.2 髓内钉固定 Marc Merian等［10］认为髓内钉的优势在于它更加符合生物力学原理。这种逆行性髓内钉使踝关节融合更加稳定，并最大程度地减少软组织损伤，避免伤口不愈合问题。Levent Eralp等［11］同时应用髓内钉和外固定的方法，减少外固定持续的时间，提高了病人的耐受力，同时减小了并发症的发生率。对于踝关节脆性骨折的患者，Amirfeyz R等认为应使用髓内钉固定［12］。Paola LD等［13］报道了髓内