课件：心血管监护.ppt

肺动脉破裂 症状 急性发生的咳血 低氧血症、高血压、支气管痉挛、肺动脉气栓 X线胸片 导管尖端浸润阴影 注入造影剂?鉴别肺梗塞和肺动脉破裂 处理 停止抗凝治疗 降低肺动脉压 呼吸支持 手术治疗 肺动脉导管气囊充盈的原则 不使用液体充盈气囊 不超过建议的气囊充盈容积 缓慢充盈气囊 “过早”出现嵌入压波形 ?导管尖端向远端移动 体外循环前肺动脉导管拔出数厘米 老年病人肺动脉破裂危险性? IV. 心功能监护 有创心输出量监护 Fick法心输出量测定 指示剂稀释法心输出量测定 热稀释法心输出量测定 无创心输出量测定 多谱勒心输出量测定 阻抗法体积描记术心输出量测定 1. 热稀释法心输出量测定的条件 热指示剂 冰的 生理盐水 室温的 葡萄糖溶液 安装于肺动脉导管顶端的热敏电阻 热稀释法心输出量的测定 Q=心输出量（L/min） V=注射容积（ml） TB-TI=初始血液温度与注射液温度之差 K=计算常数 ?0??TB(t)dt=温度随时间变化积分 热稀释法心输出量测定的准确性 热稀释法心输出量测定 变异程度3％－13％ 注射技术的差异 注射液的特性 计算常数 热稀释法心输出量测定的准确性 选择（特定导管与注射液的）正确的K值 测定心输出量期间使用同样的注射技术 进行多次测定 使用较大的注射容积 在呼吸周期的同一时期（呼气末）注射 冰的/室温的注射液对准确性无明显影响 2. 心功能参数 利用肺动脉导管可收集和计算 血流动力学参数 输氧指数 血流动力学参数 公式 正常值 CI=CO/BSA 2.8-4.2 L/min/m2 SVR=(MAP-CVP)×80/CO 900-1400 dyne·s/cm5 PVR=(PAP-PCWP)×80/CO 150-250 dyne·s/cm5 输氧指数 公式 正常值 动静脉氧含量差 avDO2=CaO2-CvO2 4-5.5 ml/dl 输氧量 DO2=10×CO×CaO2 800-1100 ml/min 耗氧量 VO2＝10×CO×(CaO2-CvO2) 150-300 ml/min 肺分流指数 Qs/Qt=100×(CcO2-CaO2)/(CcO2-CvO2) 2-8% 心脏充盈压的监护方法 中心静脉压监护 肺动脉压监护 左房压监护 1. 中心静脉压监护 中心静脉压：腔静脉与右心房连接处的血压 反映右房与右室的充盈压 确定血容量和右心功能 CVP值应记录呼气末的压力均值 正常心动周期对CVP波形的影响 心房收缩?A波 心室收缩开始使三尖瓣凸入心房?C波 心房舒张和三尖瓣被向下牵拉?x波 三尖瓣闭合期间随着血液在腔静脉和右心房的聚积?V波 三尖瓣的开放和右心室充盈?y波 某些病理情况对CVP波形的影响 房颤时无心房收缩?无A波 三尖瓣关闭时心房收缩?巨大A波 三尖瓣返流?变形、增大的V波 返回 中心静脉置管指征 监护心脏充盈压 经中心静脉给药 血管活性药物或对周围血管有刺激性药物 长期药物给予（高营养、化疗、抗生素） 快速输液（经粗导管） 抽吸空气栓塞 周围静脉通路不足时 中心静脉置管时机 诱导后置管 避免疼痛刺激和病人焦虑?心血管反应 诱导前置管 心脏充盈压的监护对于麻醉诱导有益 预防心血管反应 充分的局部麻醉 正确的术前镇静 ?受体阻滞剂 中心静脉置管部位 颈内静脉 解剖位置固定，距上腔静脉短、直 与上腔静脉和右房之间无静脉瓣 位置易于接近 锁骨下静脉 病人感觉舒适、更换敷料方便 肘静脉 颈外静脉 颈内静脉置管技术 病人体位 头转向左侧 肩下垫薄枕，颈部轻伸 Trendelenburg位 颈内静脉与颈动脉的关系 胸廓入口处，位于颈动脉的外侧略偏前 向颈部方向，渐向颈动脉后方移动 甲状软骨水平，转至颈动脉后侧 颈内静脉穿刺路径 前路 胸锁乳突肌前缘，环状软骨外侧 颈动脉搏动处旁开0.5cm 向同侧乳头方向进针 中路 胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头三角顶端 向同侧乳头 后路 胸锁乳突肌锁骨头外侧进针 胸锁乳突肌之后 向胸骨上窝方向 中心静脉置管的合并症A. 穿刺引起的合并症 动脉穿刺：颈动脉、锁骨下动脉 血肿、血胸、乳糜胸 纵隔、胸膜渗出 气胸 神经损伤：臂丛、星状神经结 栓塞：气栓、割断的导管 中心静脉置管的合并症B. 置管引起的合并症 心律失常、心脏传导阻滞 心脏穿孔 中心静脉置管的合并症C. 与导管本身有关的合并症 血栓、血栓栓塞 感染 脓毒症 心内膜炎 心律失常 2. 肺动脉压监护 监测肺动脉压和中心静脉压 采用热稀释技术可测定心输出量 用肺毛细血管嵌压或肺动脉嵌压 估计左心舒张期充盈压（前负荷）