课件：目前甲状腺癌诊治现状.ppt

初始治疗的目标 切除肿瘤原发灶、扩散至甲状腺包膜外的病变组织及受累的淋巴结。 最大限度降低治疗相关病死率。 对肿瘤进行精确分期。有助于预后、治疗和随访。 术后适当时机进行碘131治疗。 最大限度降低肿瘤复发和转移风险。 甲状腺癌的手术治疗 甲状腺癌手术方式选择 需考虑以下因素： 肿瘤大小 有无侵犯周围组织 有无淋巴结和远处转移 单灶或多灶 童年期有无放射线接触史 家族史 性别 病理亚型 分化型甲状腺癌危险度分层 对分化型甲状腺癌的切除范围以及术后是否需要碘131治疗一直存在争议 分化型甲状腺癌复发危险度分层 低危：①没有颈部转移或远处转移； ②手术完全切除所有原发病灶； ③原发病灶没有周围侵润； ④原发病灶的组织学检查无侵袭性表现、没有血管侵润； ⑤首次131I治疗仅可见甲状腺位置有少量残留组织、未见任何转移灶。 中危：①原发病灶有对周围组织的轻度侵润（镜下侵润）； ②131I治疗清除甲状腺后，有能够摄131I的转移病灶清晰显像； ③原发病灶的组织学有侵袭性表现、有血管侵润。 高危：①原发病灶有对周围明显侵润（肉眼可见的侵润）； ②手术没有完全切除所有原发病灶； ③有远处转移； ④甲状腺全切术后，血清Tg水平任较高; ⑤有甲状腺癌家族史。 全/近全甲状腺切除术 适应症： ①童年期放射或辐射史 ②原发灶＞4cm ③多癌灶，特别是双侧癌灶 ④不良的病理亚型 ⑤有远处转移，需行I131治疗 ⑥伴有双侧淋巴结转移 ⑦伴有腺外侵犯 缺点： 永久性甲减 甲状旁腺功能受损 喉返神经损伤几率增大 甲状腺腺叶+峡部切除 适应症： 局限于一侧腺内的单发DTC 原发灶≤1cm 无童年期童年期放射或辐射史 无淋巴结及远处转移 对侧腺内无结节 缺点 可能遗漏对策甲状腺内的微小癌灶 不利于术后通过血清Tg和I131监控病情（） 如：术后需I131治疗，再次手术切除残留腺体 淋巴结清扫 中高危患者及青少年预防性清扫（以前一般不主张行预防性淋巴结清扫术） 非中央区淋巴结有转移者，同侧淋巴结清扫 中央区淋巴结阳性，行择区性颈部淋巴结清扫 在有效保留甲状旁腺和喉返神经的情况下，行病灶同侧颈部中央区（ Ⅵ区 ）淋巴结清扫术。此为共识!!! 颈部淋巴结分区 I131在甲状腺癌治疗中的意义 I131治疗包含两个层次 1、清除DTC术后残留的甲状腺组织（清甲） 2、清除手术不能切除的DTC转移灶（清灶） 目前对DTC术后I131治疗尚存在争议，主要问题集中于低危患者是否从中获益 除所有癌灶均＜1cm且无腺外侵润，无淋巴结和远处转移的DTC外，均可考虑I131清甲治疗 I131治疗适应证 有远处转移、肉眼可见的周围侵犯，不管肿瘤大小，均需要RAI治疗。 原发肿瘤＞4cm，也应考虑I131治疗。 1～4cm的肿瘤且有 淋结转移，或其他高危因素（年龄、肿瘤大小、淋巴结状态、组织学类型），应考虑I131治疗。 单病灶肿瘤＜1cm且无高危因素，不推荐RAI治疗。 多病灶但所有病灶均＜1cm且无高危因素，不推荐I131治疗。 I131治疗前的准备 TSH＞30mU/L可增加I131摄取 停用优甲乐（LT4）三周 注射外源性rhTSH（受用于老年人及无法耐受低甲患者） I131治疗后第二或第三天恢复优甲乐治疗。 治疗前低碘饮食1～2周。 甲状腺抑制剂的应用 DTC的细胞膜表达TSHR（促甲状腺激素受体 ），TSH刺激可以增加Tg、NIS（碘钠协同转运体）等的表达，并加快肿瘤生长，应用大于生理剂量的LT4可以抑制TSH水平从而减少DTC复发率。 抑制目标： 中高危组：TSH＜0.1mU/L； 低危组：TSH0.1～0.5mU/L。 副作用：亚临床甲亢、加剧心肌缺血患者的心绞痛、老年患者房颤风险增加、绝经后妇女骨质疏松发生率增加。 DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗 DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂 化疗或外放疗 没有数据支持DTC患者常规使用化疗，多柔比星可能起到放疗增敏作用。 外放疗很少常规使用，可用于RAI不敏感，或局部侵犯、不能切除患者。 四、远期治疗与随访 2、DTC患者随访Tg的作用 甲状腺全切后，或者近全切+RAI治疗后，在TSH刺激下，在没有Tg抗体存在的前提下，检测Tg对于判断DTC复发或残留敏感性和特异性最高。 在无抗体存在，如果TSH刺激后Tg＜0.5ng/L，则提示该患者有98～99.5%的可能处于无肿瘤生存状态。 TSH刺激后Tg＞2ng/L，尤其是＞10ng/L或持续升高，是提示肿瘤持续存在的高敏感指标。 4、DTC转