课件：锁骨下深静脉穿刺.ppt

2、穿刺入胸膜顶及肺组织→气胸。 锁骨下静脉下方为第1肋，内后方为胸膜顶。锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm。 肺尖与胸膜顶：锁骨内侧1/3的上方约2~3cm 3、空气栓塞： 体位不当（穿刺时未头低位），低血容量，穿刺时又不注意针孔的密闭而发生心脏的舒张或病人自主吸气而将空气吸入。 无心内分流的病人进入少量空气不致引起严重后果，但对右向左分流的紫绀病人可能引起严重后果。 锁骨下静脉管壁与各种筋膜结构紧密，因而位置恒定，不易发生移位，有利于穿刺，但管壁不易回缩，若术中不慎易进入空气导致气栓。 4、鞘管折断：套管质量差，在术后因病人颈部活动而引起 CP管折断 。 ５、心包填塞：是最严重的并发症，多由心脏穿孔引起，与导管过硬，置入过深有关。 成功率 主要是根据操作者的经验， 后期的成功率多在99%以上。 并发症比例 并发症 一般 后期 1、穿刺入锁骨下动脉 1-20% 1-2% 2、穿刺入胸膜顶及肺组织→气胸 〈1-10% 〈1% 3、空气栓塞 〈1% 少见 4、心包填塞  少见 罕见 5、其它（神经损伤、胸导管损伤等） 少见 罕见 锁骨上路 体位 病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。 大出血、休克病人应采用头低脚高位，心功能不全者可采用半卧位。  穿刺点：在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针 方向：针与身体正中线或与锁骨成45°角，与冠状面保持水平或稍向前15°，针尖指向胸锁关节 进针的深度通常为2.5~4.Ocm，应随病人胖瘦而定。 失误防范 　(1)穿刺方向始终朝向胸锁关节，不可指向后下方，以免损伤胸膜及肺。 (2)与颈内静脉相同，锁骨下静脉离心脏较近，当右心房舒张时，其压力较低，操作与输液时要严防空气进入发生气栓。 两种径路比较 径路 优点 缺点 下路 临床应用最广泛的一种方式穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备； 穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换； 不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的； 穿刺过外时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。 如果针干与胸壁皮肤角度过大或过深有穿破胸膜和肺组织的可能。 上路 在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进，所以较锁骨下路安全，且不需经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管针穿刺时可直接将套管送入静脉，不需要用钢丝导入，到位率较高。 使用少。 在左侧穿刺容易损伤胸导管。 永久起博器不适用。 进针点位于锁骨上窝，导管不易固定。 谢　谢！ * * 锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨上缘之间为锁骨上小窝 * ，以利于穿刺时血液向针内回流，避免空气进入静脉发生气栓。穿刺侧的上肢外展45度，后伸30度位以向后牵拉锁骨。据解剖所见，锁骨上入路易损伤胸膜，而锁骨下入路一般不易损伤胸膜，操作方便，易穿刺，故锁骨下入路较上入路成功率高。 * * 穿刺过程中如患者感左上肢发麻则为刺中臂丛神经，说明穿刺点靠上；如穿入锁骨下静脉，证明穿刺点偏前下；如穿刺入胸膜腔，说明穿刺过深及偏下。 * （一）若上述二方法均不能刺中，可经股动脉插管至锁骨下动脉，透视下直接穿刺可获成功 * 颈固有筋膜、第1肋骨膜、筋斜角肌及锁骨下筋膜鞘等 在锁骨近心端，锁骨下静脉有一对静脉瓣，可防止头臂静脉的血液逆流。 * 锁骨下静脉径路的技巧 锁骨下静脉局部解剖 锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长３－４cm，直径1－2cm，由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉→上腔静脉（近胸骨角右侧）。 锁骨下静脉解剖标志清楚，位置较浅表，粗大(内径1-2cm)，成人粗如拇指，血流快，经常处于充盈状态，故易于穿刺。 操作 通常多选用左侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。 锁骨下静脉穿刺可选用的方法有七种之多，但可分为上路和下路，多采用下路。 锁骨下路 一般：仰卧去枕，头偏向对侧或正位。 需要时：可采取肩垫枕的仰卧头后垂位，也可将床尾抬高。 体位 穿刺点 在锁骨下方，锁骨中点下1-1.5 cm处（或内或外侧1cm处）为穿刺点 穿经层次 穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸大肌及锁骨下肌达锁骨下静脉，其厚度为3~4cm。 穿刺点靠锁骨下缘不利于调整进针方向，靠外侧将增加刺入锁骨下动脉的机会。 穿刺方向与额状面成角的大小决定于病人的胖瘦与胸廓的厚度，多数15°角，肥胖或胸廓较厚时，可30°角左右。瘦或胸廓较薄时，锁骨下静脉浅，与额状面成角10°角即可。 针尖指向胸骨上窝与环状软骨之间（穿刺方向与横断面呈0- 10°时，穿刺针要通过锁骨与第一肋骨之间的筋膜，鞘管及导丝进入困难） 穿刺方向 负压进针，进针已达4~5cm仍无回血时，不可再向前推