课件：骨与软组织肿瘤.ppt

单纯局部手术：复发率60%-90% 广泛局部切除术：复发率25%-50% 根治性手术：复发率15%-20% 截肢术：复发率5%-15% 治疗模式转化：从根治策略向保存肢体联合以计划性放疗和化疗的方向转换 手术治疗 疗效提高 70年代初期，生存率25%-30% —单纯手术 近10年，5年局控率80%-90%，生存率60%-80% —手术+放疗+化疗 放疗与手术的综合治疗 化疗没有成为局部复发相关的预后因素，但关系远处转移 辅助化疗尚不是标准治疗的部分 大肿瘤，高分级，深部位（躯干）不能切除，首次复发考虑化疗+广切+放疗 临床ⅡC-Ⅲ期考虑新辅助化疗消灭隐匿转移灶 Ⅰ-ⅡB期不考虑化疗 化疗 放射治疗 在高分级，大肿瘤患者中可能意义更大 提高完整切除可能性 降低活力，减少种植和播散可能 照射范围必须广泛，包括所有亚临床病灶 术前放疗理论依据 术前放疗 适应症 ①肿瘤体积较大（15cm）或分化程度差； ② 术前估计肿瘤难以彻底切除； ③需要截肢才能获得手术阴性切缘者。 放疗方案有充分的临床依据 照射范围大 放疗敏感性受影响 伤口延迟愈合，延误放疗时机 术后放疗 术后放疗 适应症 ①局部肿瘤切除后不准备扩大切除者； ② 估计手术切除可能不彻底者； ③广泛性切除术后仍有残留者； ④计划以广泛性切除术代替截肢术或半骨盆切除术者； ⑤多次术后复发，有复发倾向者。 术中定位靶区更精确 对于肿瘤负荷大，乏氧可能的区域剂量高 靶区外剂量迅速跌落 近距离照射 放疗剂量 术前放疗 DT40～50Gy/4-5周，2-3周后手术 术后放疗 DT50～70Gy/5-7周，伤口愈合后即开始（3-6周） 大野剂量需50Gy，缩野瘤床60-62Gy，高复发危险区域达65-70Gy 放疗技术 ①肢体照射不应包括全周、应保留一定的宽度和体积不被照射。 不能横贯肢体，尤其下肢，留有2-3cm边界分级缩野。 ②肢体照射可用前后两野或两个侧野照射，但最好用多野交叉照射。 放疗技术 ③ 照射野宜超过肿瘤边缘5～10cm，放射50Gy缩野适当加量。 ④髌骨等易碰撞部位尽量避免照射或减少照射量。 ⑤关节区的照射量适当减少。 骶骨骨肉瘤治疗计划 急性反应 皮肤反应： 放疗随后应用更生霉素或阿霉素， 容易出现回忆性的皮肤反应。 严重骨髓抑制： 放疗与化疗同时应用； 放疗照射野覆盖大面积骨髓。 晚期反应 皮肤：皮下组织纤维化、溃疡坏死 肌肉：肌肉纤维化，运动功能受限 脊柱：侧弯、变形 四肢：发育不全、短缩、变形 脊髓：放射性脊髓炎 重在预防，布野要遵循临床剂量学原则 放射性损伤关键是预防： 一是肢体病变照射时不要照全周，一定要保留一定的宽度不受照射； 二是随着剂量的增加应及时缩小野照射至相应剂量。 第二肿瘤 资料表明儿童放疗后出现第二个恶性肿瘤为正常儿童发病率的4.64倍，潜伏期15~20年，好发在甲状腺、脑和乳腺 放化联合治疗增加第二肿瘤危险 儿童正常组织的放射线耐受剂量 组织、器官 儿童耐受剂量（cGy） 成人耐受剂量（cGy） 骨干骺端 1000~2000 6000 肾 1000~2000 2500 全肺 1200~2000 4000 全脑 3500~4000 4000 脊髓 3000~4000 5000 小肠 2500 4500 课堂小结 尤文肉瘤临床特点 尤文肉瘤放射治疗 软组织肉瘤临床特点 软组织肉瘤放射治疗 放疗不良反应 课后思考题： 发生在长骨不同位置尤文肉瘤照射范围和剂量 软组织肉瘤术后放疗适应症和剂量 * * 骨与软组织肿瘤 Bone soft-tissue Sarcoma 尤文肉瘤 尤文肉瘤家族肿瘤 包括： 典型的未分化尤文肉瘤 非典型的分化差的尤文肉瘤 分化好的PNET（具有明显神经外胚层分化） 概 述 高度恶性小圆型细胞肿瘤 起源于骨髓未成熟网状细胞的骨附属组织的原发性恶性骨肿瘤 多见于10-20岁青少年 男性多于女性 最常见部位：股骨 病 理 病理:高度恶性小圆型细胞肿瘤 临床表现 主要症状：局部疼痛，局部肿胀 体征：局部体征 血行转移 双肺——肺功能不全 椎体骨——截瘫 诊断与鉴别诊断 诊断 鉴别诊断 X线，胸片 CT/MRI SPECT 血清乳酸脱氢酶——预后指标 急性骨髓炎、骨淋巴瘤、转移瘤等鉴别，依靠病理 综合治疗原则 提高生存率和局控率，尽量保全功能和减少治疗的并发症 治疗方式对患者功能恢复和心理影响 治疗:手术+局部放疗+多药联合化疗 放 疗 照射范围: 长骨中心、其他