课件：CCB在肾病高血压应用的问题与澄清.ppt

联合用药 Base-line Active Therapy Losartan Placebo Losartan Placebo CCBs 70.8% 71.6% 77.9% 81.1% DHP CCBs 54.1% 53.9% 60.7% 63.9% Diuretics 58.9% 57.2% 83.8% 84.0% Alpha-blocker 24.0% 24.1% 40.2% 45.7% Beta-blocker 18.2% 18.4% 34.1% 36.7% Central agent 10.7% 11.0% 18.0% 21.7% ACE I or ARB 53.0% 49.3% 0 0 许多ARB/ACEI的临床试验， 其结果都不能排除CCB的作用 CCB应用中需要澄清的几个问题 扩张肾入球小动脉、会否造成高跨膜压？ 如何看待新型多通道药物的肾脏保护作用？ CCB对蛋白尿影响如何？ CCB与ACEI/ARB有怎样的关系？ CCB是否能被透析清除？ 常规透析患者85%以上伴有高血压 Am J Med 2003; 115:291 高血压= BP 140/90或接受抗高血压治疗 高血压= BP 150/85或接受抗高血压治疗 美国 2003 n=2535 14% 86% 正常血压 高血压 SGH（新加坡综合医院） 2004 n=97 12% 88% 正常血压 高血压 透析患者血压控制不理想 加拿大 金士顿 CKD 2-4期, n=317 低清除率，临床CKD 4-5期; n=329 糖尿病 CKD 2-4期, n=73 注：控制不佳 = BP130/80 mmHg Banerjee JASN 2004 75% 控制不佳 控制理想 71% 56% 44% 29% 25% ESRD患者血压控制策略 高血压 调节体重（限水、钠、利尿、超滤） 50% 血压得到控制 高血压 50% 重估干体重 降压药物治疗 血压得到控制 高血压 重估干体重 检测24hBP、PRA、NE 改变透析方式 肾切除（0.05%) 妊娠、高血钾症、双侧肾动脉狭窄 ARB 妊娠、血管神经性水肿、高钾血症、双侧肾动脉狭窄 ACEI 肾衰、高血钾症 醛固酮拮抗剂 A-V阻滞(2或3度) 心力衰竭 非二氢吡啶类CCB 快速性心律失常、心力衰竭 —— 二氢吡啶类CCB 外周血管病、代谢综合征、糖耐量异常、运动员和强体力活动者、慢阻肺 哮喘 A-V阻滞(2或3度) ?-阻滞剂 代谢综合征、糖耐量异常、妊娠 痛风 噻嗪类利尿剂 相对禁忌症 绝对禁忌症 CCB在透析患者中无禁忌 Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 1462–1536 CCB类降压药不易被透析清除 ?受体 阻滞剂 α受体 阻滞剂 ACEI 易被透析清除 CCB ARB 不易被透析清除 《Dialysis of Drugs》—权威透析参考书 《Dialysis of Drugs》是一本权威参考书，它以指南的形式收录血液和腹膜透析对药物影响的数据，每年更新一版。 《Dialysis of Drugs》： 拜新同不被透析清除 药品说明书——具有法律效力的临床用药依据 慢性肾衰患者交感神经活性显著增强，加重高血压和器官损害 J Am Soc Nephrol,2009;20:933-939 100 心率 80 60 40 20 -4 Year 1 周 -2/0 0 2 4 8 12 18 36 70 87 Year 2 Year 4 121 138 173 190 225 242 End Year 3 拜新同 利尿剂联合治疗 INSIGHT—长期诊所心率随访 拜新同高效达标同时无反射性心率加快 Lancet 2000; 356:366 拜新同长期使用不激活交感神经，显著优于氨氯地平 Hypertens Res.2009;32:392-8 治疗16个月，测定运动后血浆去甲肾上腺素水平，评估交感神经活性 治疗16个月，硝苯地平组运动后去甲肾上腺素升高幅度 显著低于氨氯地平组 小结：CCB在肾病高血压治疗中的问题澄清 CCB在充分降压的前提下不影响跨膜压 L型钙通道有效降低系统血压，多通道CCB循证证据不足 CCB可减少蛋白尿生成 CCB可部分阻断血管紧张素作用 长效CCB硝苯地平控释片不被透析清除，且长期应用不激活交感 * 2006年1月，中华医学会肾脏病学分会公布了长效二氢吡啶CCB在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识。长效CCB 是联合用药治疗慢性肾脏病合并高血压最常用的选择之一；如果存在ACEI或ARB使用禁忌时，应该选用CCB；长效CC