课件：痛风的诊治.ppt

高尿酸血症 痛风复发或有 痛风结节者 痛风初次发作 无痛风发作但有家族史或伴发病 痛风发作、家族史、伴发病皆无 血清尿酸值7-8mg/dl 血清尿酸值8mg/dl以上 血清尿酸值7-9mg/dl 血清尿酸值9mg/dl以上 生活指导 药物治疗 生活指导 药物治疗 生活指导 药物治疗 降尿酸药物使用注意事项 急性发作平熄至少2周 小剂量开始，逐渐加量 长期甚至终身使用 降尿酸是痛风治疗的根本保障，达标治疗是痛风治疗的理念。 监测不良反应 目标水平：维持长期稳定，血尿酸 ＜ 6.0mg/dl 使痛风石吸收，血尿酸 ＜ 5.0mg/dl 降尿酸药物 抑制尿酸生成的药物—黄嘌呤氧化酶抑制剂 嘌呤类： 别嘌醇、奥昔嘌醇 非嘌呤类：非布索坦 促进尿酸排泄的药物 促尿酸肾脏排泄药： 苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮 促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂 促进尿酸分解的药物——尿酸氧化酶 降尿酸药物 降尿酸药物 种类 适用于 安全性 促尿酸排出 苯溴马隆 丙磺舒 抑制尿酸合成 别嘌醇 两类降尿酸药物合用 肾功正常或轻度受损 尿尿酸排泄减少者 无肾石 尿酸生成增加者 肾功受损、泌尿系结石史 排尿酸药无效 继发性痛风 单用一类药物效果不好、血尿酸9.0mg/dl、痛风石大量形成者可。 较好 有严重事件报告 痛风早中期以促排泻药为主 早中期患者 1）肾功能正常或仅轻度异常 2）多无肉眼可见的痛风石及肾结石 3）多数患者为排泄不良型 标准剂量的苯溴马龙（100mg/d)比标准剂量的别嘌醇（300mg/d)的疗效更好，低剂量起始，注意多饮水，碱化尿液。 痛风中晚期以应用抑制尿酸合成药物为主 中晚期患者 肾功能多异常 多有肉眼可见的痛风石形成及肾结石 代表药别嘌醇可改善合并心脑血管病晚期痛风患者的血管内皮细胞功能。 心脑血管病（含心衰、糖尿病、高血压、高脂血症）及吸烟者应用别嘌醇300mg/d一月后冠脉及外周血管内皮细胞功能改善。 别嘌醇从小剂量开始，同时参考肾功能 从低剂量开始服用（100 mg/d)， 逐渐增加剂量，直到达到目标值(血尿酸6mg/dl)，最大量800mg/d。剂量需要根据肾功能情况进行调整，肌酐清除率越低，使用的剂量应越小, Ccr60ml/min推荐50-100mg/d， Ccr15ml/min禁用）。 别嘌醇的副作用及预防 别嘌醇发生致死性过敏性皮肤反应发生率为0.7/1000，病死率为20%,潜伏期较长，皮疹发生与剂量相关，老年患者因伴有不同程度的肾功能损害，易造成药物蓄积。 相关风险因素主要有 （1）HLA-B5801阳性（亚洲人群）； （2）肾功能衰竭者使用剂量高； （3）开始使用剂量偏大（无从小剂量开始的缓慢加量过程）。 新型降尿酸药 奥昔嘌醇（oxypurinol） 非布索坦（febuxostat）（降尿酸治疗的新贵，轻中度肾功能不全时无需调整剂量，安全性有效性优于别嘌醇，价格贵）。 尿酸酶（uricase） 促尿酸排泄药 苯溴马隆有肝毒性，美国禁止上市（ACR,丙磺舒），在中国，苯溴马隆广泛应用，罕见严重肝毒性，我国指南推荐苯溴马隆，Ccr60ml/min无需减量50-100mg/d ,Ccr20-60ml/min减量， Ccr20ml/min禁用 合并慢性肾脏疾病患者 评估肾功能后选择对肾功能影响小的降尿酸药物，治疗中注意密切监测。 别嘌醇用于肾功能不全患者时起始剂量降低，逐渐加量，密切监测有无超敏反应。 非布索坦用于轻中度肾功能不全患者，无需调整剂量。 促尿酸排泄药慎用于有尿酸性肾结石和重度肾功能不全患者。 难治性痛风的治疗 对于严重难治性痛风，可选择静脉用尿酸酶制剂pegloticase，尿酸酶降尿酸强度和促进痛风石溶解速度较快，但存在免疫原性致疗效下降以及发生输液反应的缺点。 难治性痛风的治疗 单用黄嘌呤氧化酶抑制剂疗效欠佳的患者可联合促尿酸排泄药如丙磺舒或苯溴马隆。 新药Lesinurad是全球首个获批的尿酸盐重吸收转运子抑制剂。该药通过抑制URAT1和OAT4尿酸转运子发挥疗效，该药可联合黄嘌呤氧化酶抑制剂治疗痛风相关的高尿酸血症。 总 结 1. 高尿酸血症作为代谢性疾病，应在内分泌科得到重视和管理。 2. 高尿酸血症与多个器官的损害密切相关。 3. 高尿酸血症的治疗目标是血尿酸360μmol/L，痛风石患者 血尿酸300μmol/L。 4. 苯溴马隆和别嘌呤醇是常用的降尿酸药物，应参照药物的适应症和禁忌症合理选择用药。 5. 高尿酸血症及痛风应坚持长期治疗，持续达标，争取临床治愈。 谢谢