课件：痛风诊治进展.ppt

急性发作的治疗 在痛风急性发作期间，不宜加用降尿酸药，而应该在疼痛症状完全缓解、过了急性期之后再服用降尿酸药；但如果患者之前已开始服用降尿酸药物，则应继续服用，而无需停药 尿酸迅速波动(增高或减低)可导致关节炎加重 突然下降可导致痛风石表面溶解,释放结晶,被白细胞吞噬后释放趋化因子,又吸引更多白细胞,释放溶酶体酶,破坏关节。引起“转移性痛风”。 不可长期服用「消炎镇痛药」来预防痛风发作。也不宜使用抗菌药物抗炎。 * * 重新审视秋水仙碱 急性发作24小时后疗效下降 疗效/毒性比值狭窄,80%有腹泻,还有肝肾毒性 静脉应用有致命毒性（骨髓抑制、肾衰、DIC、脱发、肝坏死、癫痫、死亡等） 单纯NSAIDs一般足以控制症状 间歇期不能纠正高尿酸血症,不能阻止关节炎隐性发展 所以，目前已主张不作为首选，有观点认为作为三选药物。 新观点 新观点新观点 NEW 秋水仙碱: 总结（记忆） ①损伤肾功能、抑制骨髓；严重肾功不全禁用，骨髓功能不全、肝肾功能损伤者，慎用、酌情减量 ②用药期间，需检查血尿酸水平，血常规，肝肾功能、造血功能 ③每疗程间隔3 天，防治蓄积毒性；出现胃肠道反应，预兆严重中毒，立即停药 ④一般口服，静脉注射仅用于术后痛风发作或禁食者，注射要稀释，否则引起局部静脉炎 14.别嘌醇：总结（记忆） ①禁忌与慎用情况与秋水仙碱相同——严重肝肾功能不全禁用；骨髓功能不全、肝肾功能全者，慎用、酌情减量。 ②用药期间，需检查血尿酸水平，血常规，肝肾功能，未明确提出要检查造血功能（与秋水仙碱不同） ③用药后可引起昏眩，不宜开车、精密操作。 ④用药期间，不可过度限制蛋白质的摄入。 * * * * 间歇期及慢性期的治疗 间歇期病人尽管没有明显症状，但血尿酸水平往往是高的，如果不进行降尿酸治疗，任由高尿酸血症长期存在，日后痛风的发作可能会越来越频繁，每次发作症状持续越来越长，受累关节越来越多，尿酸盐在关节周围沉积形成痛风石，病程进入慢性期，症状持续存在，并最终造成关节、肾脏的器质性损害。 为了防止或减少复发，切不可放松间歇期的降尿酸治疗，特别是对于有明显复发倾向的痛风患者，要力争把血尿酸水平控制在 360μmol/L（6.1 mg/dL）以下。 痛风患者在降尿酸治疗初期，建议使用小剂量秋水仙碱3～6 个月预防急性痛风关节炎复发。 促进尿酸排泄药:丙磺舒、苯溴马龙等。 机制：（-）近端小管的重吸收，可用1年以上 禁忌：当患者肾脏功能明显减退（肌酐清除率30 mL/min）或存在泌尿系结石时。 适应症: 肾功能正常或仅有轻度损害(Ccr20ml/min) 无肾结石 尿尿酸 600mg/d(3571 μmol/d) 注意事项: 大量饮水/碱性药物（尿PH8时，溶解度增加100倍） 禁用噻嗪类利尿剂/阿司匹林/酒 几种排尿酸药物 立加利仙(苯溴马龙) 25mg/片，1~2片/d ,1~3w,不降,增加1~2片/d 可用2~4片/d 丙磺舒（已少应用） 0.25g/片，1片2次, 1w后3次,2w后血尿酸无变化加至2片3次, 4w后无变化,放弃 苯磺唑酮（已少应用） 50mg/片，1片2次,每周递增2片/d 至6~8片/d 区别两个促尿酸排泄的药物:丙磺舒、苯溴马隆 ①最佳适应症——都适用于痛风间歇期，苯溴马隆尚可用于慢性发作期 ②是否使用肾功不全者——丙磺舒适用于无肾结石、肾功正常者；苯溴马隆适用于轻中度肾功不全者 ③是否适于痛风急性期——都不适合，但如果在治疗期间有急性发作，丙磺舒可继续服用原剂量，而苯溴马隆需将药量减半。 ④是否可以联合服用阿司匹林和水杨酸盐——都不可以，阿司匹林和水杨酸盐可抑制二者的排尿酸作用。 ⑤丙磺舒可加速别嘌醇的排泄，联合应用别嘌醇时，须增加别嘌醇剂量。 ⑥丙磺舒与磺胺药尚有交叉过敏反应 * * * * 抑制尿酸合成药: 别嘌呤醇、非布司他 机制:竞争抑制黄嘌呤氧化酶，使次黄嘌呤难变黄嘌呤，黄嘌呤难变尿酸 适应症: 排尿酸药无效或不能耐受 Ccr35ml/min 普通膳食下,尿尿酸900mg/d 白血病化疗后 用法:0.1qd bid tid,维持≤0.6/d 副作用:皮疹,药物热,剥脱性皮炎,骨髓抑制,肝损害等 * * 药物选择及联合 联合指证: 血尿酸升高明显 大量痛风石的沉积 无明显的肾脏损害 几种药都渐增剂量的好处 容易观察副作用 避免急性痛风肾病 避免血尿酸下降过快造成痛风症状发作 多数痛风患者属于尿酸排泄减少型，而且促尿酸排泄药物的副作用比抑制尿酸生成的药物少、程度轻，因此，在没有禁忌症的情况下，临床上通常首选促尿酸排泄药，次选抑制尿酸生成的药物。 * * 无症状高尿酸血症 概念：男417 μmol/L, 女357μmol/L 80%