课件：癌痛的全程管理.ppt

调研结果显示58%的医生认为321结果可行，医生都认为在24小时内控制住癌痛将对患者有积极的意义。 * 提出了321标准或称为及早镇痛目标 * 为了实现及早镇痛（321），有上述几种镇痛方案可行。 * 试验的简要介绍 * * 文章当中提及确诊后的生存预期为小于1年，上周三问张主任非小细胞肺癌的生存期一般多久？张主任说1-2年。 * EAPC关于阿片类药物低剂量的标准 羟考酮:低剂量（每日剂量≤20mg）时属第二阶梯药物，可单药、也可与对乙酰氨基酚联合使用 吗啡：低剂量（每日剂量≤30mg）时属于第二阶梯药物 * * NCCN指南建议合理选择阿片类药物进行镇痛治疗。 指南指出： 最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病； 在美国，常用阿片类药物为吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬太尼； 阿片类转换需要做到镇痛和副作用之间的良好平衡：如果目前使用的阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物；口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足； 在指南中，不推荐用于癌症的药物有丙氧氨酚、哌替啶、混合激动-拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。 不仅要评估强度，还要评估病因以及疼痛的性质 奥斯康定的滴定与速效吗啡相同 不良反应预防：个体化用药 * 多个片子 减少字数 * * 癌痛全程管理的主要环节6—合理选择镇痛药物 癌痛全程管理的主要环节6—合理选择镇痛药物 理想的癌痛药物：控制疼痛效果好 + 副作用最低 第一阶梯药物：胃肠道、肝肾功、心脏毒性 第二阶梯药物：止痛作用轻，副作用大 第三阶梯药物：强阿片类药物，止痛作用强，副作用可逐渐耐受或防治 阿片类药物可全程应用 轻度疼痛: 如非阿片类药物不能充分控制，应根据患者的个体需要，可以考虑加用低剂量强阿片类药物镇痛 中度疼痛：起始即应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗，加用或不加用非阿片类药物 重度疼痛：治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类药物 多种指南推荐： 阿片类药物可全程应用 羟考酮: 低剂量（每日剂量≤20mg）时属 第二阶梯药物，可单药、也可与 对乙酰氨基酚联合使用 吗啡： 低剂量（每日剂量≤30mg）时属 于第二阶梯药物 EAPC关于阿片类药物低剂量的标准 Lancet Oncol 2012; 13: e58–68 合理选择阿片类药物 美国常用阿片类镇痛药物 不推荐用于癌症的药物 羟考酮 吗啡 氢吗啡酮 芬太尼 × 哌替啶 ×混合激动-拮抗剂（如地佐辛、布托啡诺） × 安慰剂 半衰期短，是镇痛的优选药物 NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: /professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive 癌痛规范化治疗—合理使用阿片类药物 安全有效地使用阿片类药物镇痛，滴定是关键 时间 阿片类药物剂量 无痛 – 相信患者 不良事件 Modified from www.medicine.ox.ac.uk/bandolier 滴定至起效=剂量发现 疼痛强度 剂量滴定 剂量调整办法 1. 速效吗啡快速滴定方案——病房 奥施康定滴定方案——病房 简化奥施康定滴定方案——门诊 第1步 确定初始剂量——医师 每24小时评估镇痛疗效 疼痛不能耐受 或影响睡眠 加量50% 至疼痛不影响睡眠 疼痛可以耐受 且不影响睡眠 目前剂量 q12h用药 如果3天后 疗效不佳，门诊随访 第2步 回家后剂量调整——患者及家属 全面评估基础上 年老体弱小剂量开始或降低加量比例为25% 重度疼痛且安全性好可每12h调整剂量；或增加加量比例至100% 同时处方缓释制剂及速效制剂 影响充分镇痛的主要原因 起始剂量不足 成瘾恐惧，剂量调整保守 副作用处理技巧有待提高 未行全面动态评估 癌痛全程管理的主要环节7—全程充分镇痛 癌痛全程管理的主要环节7—全程充分镇痛 建议: 效不更方： 服药后疼痛减轻，但不满意/持续时间不足/副作用大，不要轻易换用另一种阿片类药物 及时调整药物剂量 按需给药处理爆发痛 特别重视不良反应的预防及处理 便 秘 恶心呕吐 镇 静 尿潴留 成瘾性 瘙痒 呼吸抑制 癌痛全程管理的主要环节8—预防与积极处理不良反应 便秘往往持续存在：同时处方通便药物 恶心往往见于用药初期：同时处方胃复安片 其他不良反应多数常见于用药初期或过量用药时，之后可逐渐耐