课件：肾小球疾病与免疫.ppt

Ⅰ和Ⅱ型LN治疗 激素及免疫抑制剂使用取决肾外狼疮临床表现（未分级） 尿蛋白大于3g，病理改变轻微或增生硬化改变LN，建议使用激素或钙调蛋白抑制剂（CNI)（2D） 增殖性LN治疗 初始诱导缓解：推荐联合应用糖皮质激素(1A)和免疫抑制剂（如环璘酰胺(1B)或霉酚酸酯(MMF,1B) 对于严重增生性肾炎（快速进展肾功不全，弥漫性（≥50%）肾小球新月体形成或血管襻坏死），考虑采用足量间断CTX冲击治疗。 维持治疗：推荐将小剂量糖皮质激素（≤10mg/d泼尼松或其他等量糖皮质激素）与MMF(1-3g/d) (1B)、硫唑嘌呤（AZA,1.5-2.5mg/(Kg.d)(1B)或CIN(当不能耐受AZA及MMF时)(2C)联合使用 Ⅴ型LN治疗 对于蛋白尿属非肾病综合征范畴且肾功正常单纯Ⅴ型LN，推荐使用羟氯奎、肾脏保护及控制肾外狼疮治疗(1B) 对于持续存在肾病综合征范畴蛋白尿单纯Ⅴ型LN，建议用适量糖皮质激素及以下任意一种免疫抑制剂治疗，即MMF、AZA(2D)、CTX(2C)或CNI(2C) 对于肾活检确定Ⅴ+Ⅲ、Ⅴ+Ⅵ型的LN患者，推荐治疗方案分别同Ⅲ或Ⅵ型LN患者(1C) 对于LN复发患者建议使用原治疗方案诱导缓解治疗(2B) 若重复使用原方案治疗导致CTX过量，推荐使用不含CTX的初始治疗方案(2B) 若怀疑患者肾脏病理分型发生变化或不能确定肾脏病变程度，可考虑重复肾活检（未分级） 对于多种常规治疗都无效，可考虑丙球、CNI、利妥昔单抗(2D) 血管炎 重症治疗 甲强龙冲击疗法： 肺出血、肾脏小血管纤维素样坏死、肾小球细胞新月体形成的患者，0.5-1.0g/次，每日1次，3次为一个疗程，继以口服强的松治疗。 血浆置换： 主要适应证为合并抗GBM抗体+、严重肺出血者， 每次置换血浆2-4L，每日1次，连续7d，其后可隔日或数日一次，直到肺出血或ANCA等活动指标得到控制，置换液可用白蛋白或新鲜血浆交替使用。 诱导缓解期治疗 糖皮质激素联合CTX（证据） 强的松（龙）初期治疗为1mg/kg.d，4-6W，病情控制后逐步减量，治疗3个月可减至10mg/d，再维持6月（也有主张维持疗程1.5-2.0年）； CTX 口服剂量为2mg/kg.d，分两次服用，持续3-6月。（静脉冲击疗法：0.6-1.0g/月×6，改每3月1次，疗程1.5-2.0年，较口服副作用低） ? 维持期治疗 小剂量糖皮质激素联合CTX，一般认为应在诱导缓解完成后维持至少2年，也有作者认为应延长到4年。 但考虑CTX的副作用,累积量达10 g 左右时建议换用其他细胞毒药物或免疫抑制剂。 （1）硫唑嘌呤是替代CTX证据最强的药物,2 mg/ (kg·d) 可维持2 年左右。 （2）吗替麦考酚酯也是有前景的药物 （3）来氟米特20-30mg/d有报道维持缓解获得成功。（缺乏证据） 糖皮质激素与免疫抑制剂治疗肾脏疾病的临床应用特点 较大剂量 较长疗程 肯定的毒副作用 个体化衡量 治疗疾病控制减轻蛋白尿 副作用发生可能 和承受能力 资料可以编辑修改使用 学习愉快！ 课件仅供参考哦， 实际情况要实际分析哈！ 感谢您的观看 * MMF的用法和副作用 用法：为1-2g/日，分2次口服，1-2个月起效，3-6个月逐渐减量（3个月无效停药），维持6-12个月 毒副作用：胃肠道反应、骨髓抑制、感染、脱发、疱疹性口炎、胰腺炎等 硫唑嘌呤 为嘌呤类似物。通过抑制DNA合成发挥细胞毒作用。用于帮助激素减量或环磷酰胺诱导缓解后维持治疗. 治疗方法 1-2.5mg／kg／d, (50-100mg/d) 副作用 诱发或加重感染、 肝毒性作用、卵巢早衰、胃肠道反应、骨髓抑制当与别嘌呤醇共同使用时，可能发生严重的可以致命的白细胞减少症，故因避免。必须同时使用这两种药物时，硫唑嘌呤用量至少应减低50％，并密切监测白细胞计数。 环孢素A(CsA)及他克莫司（FK506）作用机理及特点 钙调神经蛋白抑制剂（CNIs),二者均抑制T淋巴细胞的活化及增殖。 CsA通过与胞浆内的受体蛋白环孢亲和素的结合形成复合物，后者与 钙调神经蛋白相结合并抑制其磷酸酶活性，从而阻断一系列转录因子的活化，包括激活T细胞核因子（NFAT），抑制了 IL2的基因转录。 FK506通过与胞浆内的FKBP12相结合,从而与钙调神经蛋白 发生反应，抑制IL2基因的表达。 用药方法 CsA ： 3~ 5mg／kg／d 分2次服用 （谷浓度80—150ug/ml） 3月 2mg ／kg／d 6-24月 FK506: 初始剂量: 0.1mg/kg. /d