课件：造血干细胞移植.ppt

感染并发症 一、感染的病原体种类和特点 移植后初期多见机会感染，后期多见普通细菌感染及免疫抑制剂减量后发生的真菌和分枝菌感染。近年革兰氏阴性菌感染减少，而革兰氏阳性菌感染增加。病毒感染常见以单纯疱疹病毒（HSV）、巨细胞病毒（CMV）、带状疱疹病毒（VZV）、肝炎病毒（HBV、HCV）、EB病毒、呼吸道合胞病毒、乳多空病毒等。真菌感染以念珠菌、曲霉菌、隐球菌、毛霉菌、放线菌等。寄生虫以卡氏肺囊虫、弓浆虫等。 感染并发症 ⒈移植后早期（一个月内） 感染以败血症、蜂窝组织炎、细菌性心内膜炎为主，侵入以破坏的皮肤和粘膜、静脉导管穿刺皮肤处。革兰氏阳性菌占80%，革兰氏阴性菌占20%。真菌以念珠菌和曲霉菌为主，病毒多为内源潜在的HSV激活，占70~80%。 ⒉移植后中期（2~3个月） 主要为病毒和寄生虫感染，如CMV 、VZV 、HSV、腺病毒、卡氏肺囊虫。 感染并发症 ⒊移植后期（3个月至2年） 细菌多以革兰氏阳性菌 肺结核 病毒感染多见VZV感染及病毒性肝炎 移植后期机会性中枢神经系统感染常见于弓浆虫脑炎及鞠霉菌脑炎，多致命 感染并发症 二、感染的预防 ⒈清除龋齿及肛瘘等感染病灶、全环境保护隔离、无菌操作及护理、药物预防。G/GM-CSF及免疫球蛋白等生物制品促进造血和免疫功能恢复、监测性细菌培养。 ⒉预防性应用抗微生物药物 ①移植前一周口服肠道不吸收抗生素，如：黄连素、庆大霉素、SMZ-CO、制霉菌素、伊曲康唑。 ②氟奎诺酮类 口服，青霉素类或头孢菌素类，连续180天或用至免疫抑制剂停用为止。 感染并发症 ⒊预防性应用更昔洛韦或无环鸟苷 更昔洛韦 第一阶段 移植前8d至前2d 给予5mg/kg 每日2次 第二阶段 移植后30d至120d 5mg/kg 每周4~5次 无环鸟苷 500mg/m2 分两次应用—移植早期 ⒋真菌预防： 氟康唑 200~400mg/d SMZCo 1.0 Bid 三、治疗 ①经验性治疗 足量 广谱 ②细菌培养 肝静脉闭塞 VOD多在移植后30以内发生，尤其是6—20d,最多见于7—9d。 表现：①肝进行性肿大，触痛（右上腹） ②体重进行性增加（水钠潴留）短期内增加5%以上。 ③黄疸 诊断：①B超 肝静脉狭窄 ②肝活检 高危因素：①肝炎病史②第二次移植TBI＞8Gy③AL复发或未获CR者，年龄＞15岁。④allo高于auto⑤女高于男⑥BU ，万古霉素 ，二性B， 无环鸟苷。 肝静脉闭塞 处理：（1）预防 复方丹参 10ml Bid 肝素钙 ０.3万u Bid 优思弗 250mg tid （2）治疗 ①t—PA(人重组组织纤溶酶原激活物) 50mg/d (3h 滴完)×4天 ②肝素 1mg/kg.d ③PGE1 0.5mg/d VD ④TNF单抗 ⑤己酮可可碱 2g/d ⑥脱氧胆碱 ⑦复方丹参 ⑧优思氟 ⑨ 外科手术 肝静脉闭塞 预后 TBil ＞215mmol/l + SGPT明显增高 + 肝性脑病 死亡率＞60% 间质性肺炎 多发生于血象恢复以后，allo＞auto 分类：（1）、原发性 （2）、病毒性 例：CMV可引起IP、脑炎、肝炎。 表现：（1）、干咳、呼吸困难 （2）、发热（3）、低氧血症（4）、胸片：间质性损伤（5）、病毒培养（6）、确诊：肺泡灌洗找CMV CMV—Ab CMV—DNA, CMV-PP65 间质性肺炎 处理： （1）预防： ① 输血治疗 供者选CMV(--