课件：连续性肾脏替代疗法(CRRT)(新).ppt

4.肝功能衰竭 肝性脑病是肝硬化的常见并发症，高通量的透析膜能清除中、大分子的假性神经递质，可能对促进肝昏迷神志的恢复有益。 CRRT短期用于肝衰患者可改善某些症状。 CRRT不能替代肝脏的合成和代谢功能。 病情的最终改善需要肝移植或人工肝替代治疗。 5.对药物的影响 CRRT选用大孔径、高通透率的滤过膜。 一般分子量小于30 KD的药物或毒物只要不与白蛋白结合，都能滤过清除。 高分子合成膜尚能吸附部分药物，降低其血液浓度。 5.对药物的影响 目前已知以下药物在血液滤过中清除率高： 阿米卡星 卡那霉素 妥布霉素 万古霉素 羧卞西林 5-氟胞嘧啶 链霉素 金刚胺、 阿糖胞苷 氨甲喋呤 6.急性肾功能衰竭(ARF) ARF伴多脏器功能衰竭者，多存在血液动力学不稳定，高分解代谢和容量超负荷，CRRT是最理想的治疗方式。 虽然CRRT辅助治疗ARF有许多优点，仍不能完全替代IHD和腹膜透析(PD)。 对于电解质、酸碱平衡紊乱严重的患者仍首选IHD。 对于不能使用抗凝剂的患者则只能选用PD。 注意事项 1.透析液的选择。 醋酸盐透析 乳酸盐透析 碳酸氢盐透析 2.透析膜的选择。 生物相容性较好的聚丙烯晴膜(PAN) 常规铜仿膜 3.补充氨基酸。 CBP临床应用 CBP使CRRT临床应用范围走出肾脏替代治疗 的局限性，演变成为各种危重患者及多脏器功能障碍综合征患者的重要支持疗法。 CBP用于非肾脏疾病主要是为了清除炎性介质。 CBP临床应用 1. 急性呼吸窘迫综合征 2. 乳酸酸中毒（lactic acidosis） 3. 急性坏死性胰腺炎 4. 心肺旁路（cardiopulmonary bypass,CPB） 5. 先天性代谢障碍 (inborn errors of metabolism) 6. 急性肿瘤溶解综合征(acute tumorlysis syndrome，ATS) 7. 展望 1.急性呼吸窘迫综合征 定义 ARDS是由于严重创伤、休克、脓毒症等引起以呼吸困难 、顽固性 低氧血症、肺顺应性减低、广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭。 1967年，Ashbaugh 1.急性呼吸窘迫综合征 SIRS→ARDS→MODS ARDS治疗强调：尽早应用呼吸机，进行ICU监护，积极寻找有效药物和新疗法。 1.急性呼吸窘迫综合征 作用机制 1. CBP清除炎症介质可改善ARDS预后。 2. 血管外肺水的清除是CBP治疗ARDS有效的 另一种机制。 3. CBP时的低温可使ARDS患者气体交换减少。 2.乳酸酸中毒（lactic acidosis） 乳酸酸中毒是严重休克的代谢标志。 乳酸增多的原因 1.组织缺氧 2.当肝脏血流量在正常人的30%以下、 PaO26.27 kPa(1kPa=7.５mmHg)时,肝脏将从代谢乳酸的器官变成产生乳酸的器官。 2.乳酸酸中毒（lactic acidosis） 3.心血管功能不稳定,特别是低 血压时,乳酸生成增多。 4.肠道也是产生大量乳酸的器官。 5.儿茶酚胺类药物的应用进一步加重胃肠缺血。 2.乳酸酸中毒（lactic acidosis） CBP在乳酸酸中毒中的应用 CBP对酸碱平衡的影响 CBP时外源性碱基的代谢 乳酸盐置换液和透析液对乳酸代谢的影响 碳酸氢盐透析液或置换液 3.急性坏死性胰腺炎 急性坏死性胰腺炎的发生是胰蛋白酶大量活化，消化胰腺 组织，胰蛋白酶进入血液循环，作用于各种不同的细胞，释放大量血管活性物质（5- 羟色胺、组胺、激肽酶），导致胰腺坏死、炎症反应、血管弥漫性损伤和血管张力改变，引起心血管、肝、肾功能不全。 在胰腺炎毒性物质未进入血液前用CBP，同时进行胸腔和腹腔灌洗。  4.心肺旁路（cardiopulmonary bypass,CPB） CPB患者行CBP的主要目的是清除过 多的容量负荷,减少肺内分流。 CPB也常伴有SIRS。 5.先天性代谢障碍 枫糖尿病（maple syrup urine disease）、尿素循环紊乱和有机酸酸血症，是3种儿童的先天性代谢疾病，该类疾病产生高支链氨基酸及高氨血症，可造成器官不可逆的损害，特别