课件：深静脉置管术.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * 导管末端的位置 颈静脉 / 锁骨下静脉 操作时患者体位 体位：患者仰卧位，屈膝、大腿外旋外 展 穿刺点：腹股沟韧带下2~3cm，股动脉 内侧0.5~1cm处 锁骨下静脉穿刺路径 锁骨下径路 锁骨上径路 锁骨下静脉通路 导管的插入点 导管末端 锁骨下径路穿刺 锁骨上径路穿刺 留置导管的并发症和处理 即刻并发症 出血 深静脉压力一般较低，10mmHg-30mmHg，穿刺不会造成大出血。 动脉压力大，误穿时出血量较大。 外出血相对安全，内部出血严重者血胸或纵隔积血，病情凶险，死亡率高。 动脉损伤 颈动脉搏动相对比较弥散，穿刺有一定盲目性，可能发生率稍高。 动脉压力大，误穿时可有明显喷血 应拔除穿刺针，压迫局部10-15分钟 可继续穿刺同侧，一般不穿刺对侧 如果判断不及时，将导管插入动脉，后果严重，应注意。 误入颈动脉，可以拔除导管，局部压迫30分钟以上。如有凝血机制异常或做溶栓治疗后，则应压迫60分钟以上。要注意皮下和局部组织可能淤积大量淤血。 误入锁骨下动脉，一般不宜立即拔除，应在胸外医生在场时操作。 正确判断动静脉，颜色与压力 穿刺针刺入动脉尚无防碍，可拔出后压迫 导管鞘或导管进入动脉，切不可贸然拔管，否则可能因迅速的失血休克、血胸而死亡。 应在备行胸外手术的情况下缓慢拔除 静脉血判断 根据颜色与压力 动脉血色较鲜，静脉血偏暗 动脉压力较大，静脉压力较低 注意特殊情况 呼吸衰竭病人动脉血可能也较暗 肾性贫血病人静脉血可能并不暗 心肺复苏病人压力判断常常无效 肝素盐水过多可能会干扰颜色判断 气胸 穿刺中损伤胸膜所致 进针过深、角度过大时易发生 肺气肿患者更易发生 表现为呼吸困难，呼吸音减低，肺压缩 X线可有典型表现 应及时引流排气，并卧床休息 空气栓塞 症状：胸痛，胸闷，气短 未及时封堵导管，病人深呼吸或机械通气处于吸气状态时，局部负压形成。 预防： 进入血管后应屏息或减小呼吸动度 拔针时迅速封堵 导丝、扩皮针、导管出入，应尽量在呼气时进行。使用机械通气的，可暂停通气。 其它少见并发症 心包填塞 纵隔积血/液 臂丛神经损伤 动脉栓塞 导管断裂、打结 心肌穿孔 穿刺后观察 导管固定是否牢靠 局部有无渗血、血肿 管路是否通畅，血流量是否满意 置管注意事项 中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气栓塞。病人应取头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可避免空气栓塞的可能。 用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力，否则会引起套管口的裂开而造成穿刺失败。 导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。 穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞管腔。 硅管固定要牢固，以防脱出。 中心静脉穿刺置管后的观察与护理 滴速的观察 液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输液，则每天至少1次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。 液体泄漏的观察 当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。 中心静脉穿刺置管后的并发症与处理 中心静脉插管的并发症，一类与操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关，其发生率与操作者的经验成反比例关系，因此无论选用哪一种途径做中心静脉插管术，都需要很好的了解该区域的局部解剖关系，严格按照操作要求进行，以减少这一类并发症的发生。另一类则与导管感染有关，所以插管前、中、后均应严格遵守无菌操作原则，这是减少感染并发症的重要措施。 1）插管时并发症 肺与胸膜损伤 气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸或血胸。插管后常规X线检查，可及时发现有无气胸存在。少量气胸一般无明显临床症状，气压小于20%可不做处理，但应每日做胸部X线检查，如气胸进一步发展，则应及时放置胸腔闭式引流。如患者于插管后迅速出现呼吸困难、胸痛或发绀，应警惕张力性气胸之可能。一旦明确诊断，即应行粗针胸腔穿刺减压或置胸腔闭式引流管。如气胸经一般