课件：锁骨下静脉穿刺并发症.ppt

锁穿严重并发症抢救一例 一 般 资 料 患者，女性，44岁，64Kg，因患“右乳浸润性导管癌”，全麻下行右乳癌改良根治术，ASA Ⅰ级。 心、肺功能未见异常，各项实验室检查均在正常范围。 胸片报告未见异常。 麻 醉 过 程 入室BP 130/80mmHg,HR80次/分,SpO299%，静脉注射东莨菪碱0.3 mg，咪唑安定2 mg，面罩吸氧。 麻醉诱导：芬太尼0.1mg、顺苯磺酸阿曲库胺15mg、依托咪脂18mg静脉注射，气管内插入7.5#气管导管，机控通气，潮气量450ml，呼吸频率12次/分，气道压峰值13cmH2O。 麻醉维持：丙泊酚和瑞芬太尼全静脉麻醉。 麻醉手术全程顺利，患者生命体征平稳。于缝皮时，由术者行左锁骨下静脉穿刺，以备术后化疗使用。但反复多次穿刺，均未成功。 此时手术已缝皮结束约10分钟，停药10分钟。患者有苏醒迹象，与术者商量停止穿刺，待拔管后清醒状态下再行锁穿。 意 外 发 生 呼唤患者姓名，能睁眼、张口、自主呼吸恢复良好，且患者较配合。正准备吸痰拔管时，患者突然呛咳，随即见气管导管内涌出大量新鲜血液，SpO2急剧下降至70%，Bp150/90mmHg，HR120 次/分，患者躁动。 处 理 过 程 紧急气管导管内吸引，吸出血液约50ml。听诊左肺呼吸音消失，右肺满布湿啰音。 立刻给予丙泊酚50mg静注使患者镇静，同时静注地塞米松10mg，巴曲亭2u。 呼吸机机械通气，间断吸痰管气道吸引。呼吸机气道压峰值显示35cmH2O。先后从气道中共吸引出血液共约50ml。 胸腔闭室引流：引流出血性液体约100 ml。 纤维支气管镜检查：见左主支气管处有一巨大凝血块，右主支气管有少量血性分泌物，反复镜下吸引，清除血块及各叶支气管内残存血性分泌物。 抢救约30min后，患者生命体征平稳，SpO298～99%，意识清醒，双肺呼吸音较前明显好转。 拔管后，SpO298～99%，Bp130/80mmHg, HR80次/分，咳嗽未见明显血性痰液。观察10min后，病情平稳，安返术后观察室。 2天后拔除闭式引流管，患者生命体征平稳。 转 归 问 题 1.意外发生的可能原因？ 2.该紧急情况的处理有何更佳措施？ 3.做锁穿的适宜时机（全麻or清醒）？ 讨 论 锁骨下静脉穿刺置管术（Subclavian Vein Catheterization，SVC）是一项基本的临床操作技术，锁骨下静脉途径具有位置固定、休克状态下不易塌陷、患者活动受限小、不易发生静脉血栓、置管时间长等优点。 然而在穿刺和置管的过程中，各种并发症常有发生，常见并发症有误入锁骨下动脉、气胸、血胸、导管相关性败血症等，国外报告总并发症发生率共约5%，国内报道250例锁骨下中心静脉穿刺术并发症发生率为5.6%。 本案例考虑是由于术者在进行反复多次的左锁骨下静脉穿刺过程中，损伤了左肺上叶肺组织和肺内血管，血液流入左侧支气管内，近而进入气管，流入双肺，引起窒息。此种并发症经检索未见报道，当引起高度重视。 抢 救 体 会 (1)保持气道通畅，应紧急行气管插管，可以使患者处于头低足高位，同时反复吸引保持呼吸道的通畅。 (2)胸腔闭式引流是治疗血气胸的首选方法。 (3)给予激素，早期应用有可能减轻炎症反应，改善毛细血管通透性和缓解支气管痉挛的作用。 (4)纠正低氧血症，机械通气给予高浓度吸氧。 (5)支气管镜检查在可视状态下清除支气管内残留的血性异物，以减少和预防肺不张和感染的发生。 (6)抗生素和促凝血药物的应用。 (7)其他支持疗法，如加压输液，维持循环稳定，保持水和电解质的平衡，纠正酸中毒。进行血流动力学、呼气末CO2、SPO2，动脉血气分析及心电图的监测等。