课件：甲状腺癌的颈部淋巴结清扫原则.ppt

Head Neck 二、双侧颈淋巴结清扫术 甲状腺癌可表现为双侧颈部淋巴结转移。 一期手术：其优点是住院时间短，手术费用低，缺点是如无法保证一侧喉返神经无明显受侵或损伤， 为安全起见，常需行气管造瘘术。 二期手术：先行单侧甲状腺癌联合根治术，术后 7 天再行对侧颈清扫术，其优点是一般不需要气管造瘘；缺点是住院时间长，费用高。 Head Neck 三、青少年甲状腺癌淋巴结清扫术 青少年甲状腺癌的临床特点：病期晚，常出现双侧颈部淋巴结转移；但青少年甲状腺癌治疗效果好，大多数能长期生存。故更应该注意以下要点： 注意保护颈部功能与外观，提高生存质量。 注意保护喉返神经，避免终身气管造瘘。 注意保护甲状旁腺，避免产生永久性低钙血症。 对术后残留患者，辅以局部“补丁”放疗，可提高疗效。 Head Neck 四、甲状腺髓样癌的颈淋巴结清扫 甲状腺髓样癌起源于甲状腺滤泡旁细胞，也称 C 细胞，属于神经内分泌肿瘤。 临床生物学行为介于分化性甲状腺癌与未分化癌之间，属中度恶性，对该病临床颈淋巴结阴性的患者，颈清扫指征可适当放宽，对不易随访的患者可行选择性颈清扫术。 甲状腺髓样癌易出现前上纵隔淋巴结转移，所以在行Ⅵ区淋巴结清扫时，要格外注意对该区域的彻底清扫，必要时应采用劈胸入路术式（A 正中劈胸；B 切除胸锁关节）。 Head Neck 五、并发症的预防及处理 乳糜漏 以左侧多见，术中应仔细结扎颈内静脉角外侧的组织，直至静脉角上方约 2 厘米 。术后一旦发现乳糜漏，可采用强负压吸引，同时禁用高脂饮食。如每日引流量大于500 ml ，应及时手术探查结扎胸导管；如局部清扫彻底无法缝扎，可转移邻近组织瓣填塞。 Head Neck 五、并发症的预防及处理 低钙血症 双侧Ⅵ区清扫术后，常会出现低钙血症，大多患者能逐渐恢复，少数为终身性。因此在双侧Ⅵ区清扫时，一定要注意对双侧上甲状旁腺的保护。低钙症状常发生在手术后 3 天之内，应常规监测血钙。有症状低钙血症病人经及时补充钙剂后，症状迅速改善，并往往在术后 7 天内消失。出现低钙血症时首先应静脉补钙，慢慢转为口服补钙。 Head Neck 五、并发症的预防及处理 喉返神经损伤 在行中央区淋巴结清扫时，需常规全程显露颈部喉返神经，应注意避免过分游离神经影响血供；避免过分牵拉，造成神经损伤；神经入喉处应仔细止血，缝扎时避免夹带入神经 ；同时要注意喉返神经解剖变异，避免误伤。如双侧喉返神经损伤，必须行气管造瘘，以免术后窒息。 Head Neck 五、并发症的预防及处理 神经根瘤 颈清扫时残留的颈Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ神经根，时间长久时常出现神经根瘤，临床触诊似淋巴结，有触痛，一般无需处理，穿刺可明确诊断。 Head Neck 六、术后颈淋巴结复发的处理 一般只需将复发的淋巴结切除即可。 Head Neck 甲状腺切除术，可能较任何其他手术更能代表外科医师的精湛技艺。 ——Haslted Head Neck Head Neck Head Neck 复旦大学附属肿瘤医院 头颈外科 吴毅 Head Neck Theodor Kocher (1841～1917) 瑞士伯尔尼大学外科教授，开展甲状腺外科发展的先驱。 获得1909年诺贝尔医学生理学奖。 Head Neck George Washington Crile ( 1864~1934 ) 颈淋巴结清扫术由 George Crile 在1906年首创。 50年代，经Martin医师等的实践，手术标准化； 60年代，颈清扫术开始进行改良； 80～90年代，提出了分区性或局限性颈清扫术。 Head Neck 甲状腺癌流行病学 ⑴ 临床上约5～10％的人群可扪及甲状腺结节，但其中只有很少为甲状腺癌。 ⑵甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在世界范围内均呈上升趋势，尤以女性明显，其中增加最多的是乳头状癌。 ⑶是最常见的内分泌系统恶性肿瘤（＞90％），也是内分泌系统恶性肿瘤的主要死因（63％）。 ⑷尽管在甲状腺癌的治疗上不断取得进展，但仍有20％的患者出现复发和转移。 Head Neck 甲状腺癌临床概述 ⑴ 其中75 ～ 85％为分化性甲状腺癌（ 乳头状癌与滤泡状癌）主要临床表现为：好发年轻女性、肿瘤生长缓慢、病程长。经过合理的治疗，治愈率高，