课件：压疮的监控.ppt

Stage III Stage IV 特点：组织破坏如图，病变深入， 达到筋肉骨头 Stage IV 六期压疮 1、怀疑深层组织损伤： ：潜在的软组织受压力或剪切力的损害，可导致完整的皮肤一些局限的区域色素改变如紫色或红色，或导致充血的水疱。与周围组织相比，这些区域的软组织之前可能有疼痛、坚硬、成糊状、潮湿、发热或冰冷。 6、不可分期阶段：失去全层皮肤组织，溃疡的底部被伤口床的腐痂（包括黄色、灰色、绿色和黑色）和/或痂皮覆盖。 国内护理的观念 ◆完全可以预防 ◆提出压疮的标准为0 ◆除特殊患者不许翻身外 一律不得发生压疮 ◆带入院者不准扩大 国外护理观点 ★部分可以预防 ★入院时局部组织已有不可逆损伤24-48小时就可发生发生压疮 ★ 有些患者禁止翻身，否则有生命危险 ★护理不当确能发生压疮，但不能把所有压疮都归咎于护理不当 讨论：孰对孰错？ 谢谢聆听！ 避免出现剪力的措施 ?? 当床头抬高30°时，就会发生剪力和骶尾部受压。因此，床头抬高时，要尽可能小于30°。但临床上许多情况下需要采取半坐卧位（抬高床头30°-50°）。取半坐卧位时，要同时摇起膝下支架，若使用靠背架，要在膝下放软枕并将软枕固定于床缘，使屈髋30°，这样可防止身体下滑并扩大身体支持面。 避免出现剪力的措施 半卧位姿势防下滑，注意半卧位姿势的稳定，减少剪切力。 压疮的预防 保护病人的皮肤：避免潮湿、摩擦的刺激 潮湿管理： 如果可能，找出发生潮湿的原因并避免使用隔绝潮湿和保护皮肤的护 理产使用吸收垫或干燥垫控制潮湿 潮湿皮肤较干燥皮肤发生压疮的机率高出5倍 失禁患者出现压疮的机率是一般患者的5.5倍 压疮的预防 促进皮肤血液循环 对易发生压疮的患者，要常检查，温水擦澡、擦背，以促进局 部血液循环。 按摩：研究证明按摩无助于防止压疮，因软组 织受压变红是正常的保护性反应，解除压力后一 般30－40分钟褪色，不会形成压疮，无需按摩， 如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重 损伤 压疮的预防 改善机体营养状况 咨询营养师增加蛋白质的摄入 加热量的摄入以分解蛋白质 补充多种维生素（必须含有VITA、C、E） 以上措施需迅速执行，以缓解营养缺乏 压疮的预防 鼓励患者活动 压疮的预防 三级监控 护士长 责任小组长 护理人员 评估表格的选择 Braden评分表的应用 ： 评分内容 评分及依据 1分 2分 3分 4分 感觉：对压迫有关的不适感受能力 完全丧失 严重丧失 轻度丧失 未受损害 潮湿：皮肤暴露于潮湿的 程度 持久潮湿 十分潮湿 偶尔潮湿 很少发生潮湿 活动：身体活动程度 卧床不起 局限于椅上 偶可步行 经常步行 活动能力：改变和控制体位的能力 完全不能 严重限制 轻度限制 不受限 营养：通常摄食状况 恶? 劣 不 ?足 适? 当 良 好 摩擦力和剪力 有 有潜在危险 无 — 每项评分的详细标准 （一） 感受 对于压力相关的不适做有意义反应的能力 1分 2分 3分 4分 完全受限 非常受限 轻微 不受限 ⒈当接受疼痛刺激时，个案无法做出呻吟或躁 动不安 ⒉绝大部分体表无法知觉到疼痛刺 ⒈当接受疼痛刺激时，只能以呻吟或躁动不安表示 ⒉全身有1/2以上的体表无法知觉到不适或疼痛刺激 ⒈对言语指令有反应，但总是无法感受不适时，表达其不适或须由翻身 他人协助 ⒉一个至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激 对言语指令有反应，对不适与疼痛刺激的知觉能力正常 ㈡ 潮湿 皮肤暴露在潮湿环境中的程度 1分 2分 3分 4分 持续潮湿 潮湿 有时潮湿 很少潮湿 皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个时 ，个案的皮肤 都是潮湿的 皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床单一次 大约每天须更换床单两次 皮肤通常是干燥的，依照常规更换床单即可 ㈢ 活动度 身体活动的程度 1分 2分 3分 4分 限制卧床 可以坐椅子 偶尔行走 时常行走 活动范围限制在床上 无行走能力或行走能力严重受限，无法承受自己的体重，或须协助才能做进椅子或轮椅 每个班的大多数时间是在床上或椅子上，但在白天偶尔可在协助下或不须协助自行行走 每天至少出病室两次，醒着时至少没两小时会在房内走动 ㈣ 活动能力