课件：恶性黑色素瘤治疗进展.ppt

关于Nivolumab（Opdivo）?? ? Nivolumab是一种实验性、全人源化IgG4、抗程序性死亡受体1（PD-1）单克隆抗体，能够抑制PD-1与程序性死亡配体1（PD-L1/B7-H1）和程序性死亡配体2（PD-L2/B7-DC）的结合。其开发公司为百时美施贵宝（BMS），商品名为Opdivo，已经作为单药疗法或与其他药物联合用药，用于多个肿瘤类型（非小细胞肺癌、小细胞肺癌、黑色素瘤、肾细胞癌、肝癌、血液癌症、三阴性乳腺癌、胃癌、胰腺癌）等适应症的研究，并已经成为第一个对肺癌有疗效的PD-1药物。? * 恶性黑色素瘤治疗进展 背景： 黑色素瘤是一种独特的癌症，大多数表现为色素性并发生于皮肤表面，大多数黑色素瘤是患者本人首先发现。然而现今仍存在重要的诊断障碍。常见的痣和其他良性色素性病变降低了黑色素瘤患者行皮肤活检病损的阳性预测值。黑色素瘤的病理学诊断有时很有挑战性，并且缺乏明确的分子诊断和预后分层因素，这会导致显著的过度诊断风险。 临床诊断： 临床诊断黑色素瘤的核心仍为询问病史及全身皮肤检查。尽管黑色素瘤诊断复杂，但最近数个床旁技术的发展起到辅助诊断作用。皮肤镜是一种非侵袭性图像显示技术，包含一种皮损颜色可视化的手持设备，而肉眼难以察觉其中的结构和模式。可改善原发性皮肤黑色素瘤的诊断准确率，并减少良性皮肤肿瘤不必要的活检。 此外，连续数字皮肤镜图像可实时捕获不确定的皮损信息，实现「痣的监测」，这项技术相比皮肤镜可减少良性病变不必要的切除，且对缺乏临床或皮肤镜诊断特点的黑色素瘤实现基线监测。 皮肤镜： 图 1 皮肤镜实现皮肤病变表面下特点可视化。a. 13 mm×7 mm 皮损的临床图片，伴不规则边界及多样色彩。b. 皮肤镜显示带状网格样外观，为黑色素细胞痣诊断特点。c. 5 mm×3 mm 对称的皮损临床图片，中心暗色。d. 皮肤镜显示周边局部伪足，是黑色素瘤特异性皮肤镜标识。插图突出表现了伪足，伪足是瘤体的球状突出物。组织病理学检查证实是原位发生于复合型黑色素细胞痣的黑色素瘤。 数字人体摄影常用于有多量痣和（或）非典型痣患者。照片可用于医务人员的随访检查，以此帮助识别新发或有改变的病损。皮肤镜、连续性数字皮肤镜成像和数字人体摄影通常以互补的方式一起使用。针对高风险黑色素瘤患者的回顾性分析显示结合使用这些技术可早期发现黑色素瘤，并减少良性皮肤病变活检率。 组织标本的突变分析为黑色素瘤的重要信号通路的定位提供了重要信息。例如 BRAF 抑制剂（如 vemurafenib 或 dabrafenib）或 MEK 抑制剂（trametinib 或 cobimetinib）可用于 BRAFV600 基因突变的黑色素瘤。新兴分子诊断手段还包括市售的基因表达分析（Myriad myPathTM Melanoma，美国麦利亚德基因公司），其鉴别黑色素瘤和痣的敏感性为 90%，特异性为 91%。需要进一步、大样本独立研究确定这种技术的诊断准确性及其临床应用。 局部黑色素瘤和局部区域黑色素瘤的治疗 手术切除是临床区域淋巴结不受累的原发性皮肤黑色素瘤的标准治疗方案（即局部黑色素瘤，患者区域淋巴结阳性则为局部区域黑色素瘤）。在计划手术时需要考虑两个方面：黑色素瘤的切缘及区域淋巴结清扫方法。 外科切缘原则 肿瘤厚度 临床推荐切除边缘 原位 0.5cm ≤1.0mm 1.0cm 1.01-2mm 1-2cm 2.01-4mm 2.0cm ＞4mm 2.0cm 外科医生需要在手术难度更大的广泛切除与生存率较低的小范围切除之间进行权衡。一项入组900余例厚度超过2mm的皮肤黑色素瘤患者的随机对照试验显示，手术切缘为2cm者的5年总生存率和无复发生存率均与切缘为4cm者相似，提示采用2cm的切缘就足够安全了。 临床区域淋巴结阴性患者的淋巴结清扫方式由肿瘤厚度及其他因素而定。总的来说，隐匿的区域淋巴结转移风险在5%-50%不等，前者发生于原发性黑色素瘤厚度小于 0.75 mm 时，后者发生于溃疡性、原发性黑色素瘤肿瘤厚度大于 4 mm 时。鉴于部分皮肤通过淋巴管引流至淋巴结（所谓的前哨淋巴结），而这些淋巴结最有可能存在转移性病变，故提倡部分患者行前哨淋巴结活检（SNB）。 一般建议原发性皮肤黑色素瘤厚度 ≥ 1 mm 的患者行前哨淋巴结活检（ SNB ）。相比之下，由于厚度薄的黑色素瘤患者显微镜下区域淋巴结转移的整体风险低，故该系列患者 SNB 通常为一种选择性方案。尽管针对这些患者应用 SNB 的讨论在不断进行，但一个合理的讨论结果是：原发肿瘤厚度 ≥ 0.75 mm 的患者应用 SNB。 针对淋巴结阳性患者的亚组分析显示，中间厚度（1.2 mm-3.5 mm）