课件：产科术后镇痛.ppt

椎管内吗啡用量 由于病人对椎管内阿片类药物反应的多样性，理想吗啡用 量很难确定 一般的说来：椎管内吗啡用药上限： 蛛网膜下腔：50-200ug 硬膜外：2-4mg 更大剂量可能会增加副作用而不会对止痛有重大额外好处 亲脂性阿片类药物：用芬太尼、舒芬太尼，提高 术中镇痛（效果）。亲脂性阿片类药物起效很快， 鞘内应用能减少术中恶心、呕吐，降低局部麻醉 药需要量（低血压发生减少），还能提供一个更 好的剖宫产术后从椎管内麻醉镇痛到其他止痛药 镇痛的改变 鞘内注射芬太尼10-50ug 用于剖宫产术后镇痛持续时间有 限，中位数是2-4小时 注意点：和单独注射吗啡相比，鞘内注射芬太尼和吗啡的 病人，术后疼痛更严 重，所消耗的阿片类药物剂量更大 （可能因为脊髓阿片类受体被芬太尼优先占据或者是因为 急性脊髓阿片类受体耐受） 二氢吗啡酮：脂溶性介于吗啡和哌替啶之间，与椎管内吗 啡效价比为3:1到5:1.剖腹产术后椎管内应用二氢吗啡酮的 镇痛效果与硬膜外用吗啡镇痛相似，但起效更快，持续时 间稍短 用于剖宫产术后镇痛的阿片类药物 药物 吗啡 芬太尼 苏芬太尼 哌替啶 硬膜外量 2-4mg 50-100μg 30-50μg 25-50mg 鞘内量 50-200μg 10-25μg 2.5-5μg 10mg 起效时间 30-60min 5min 5min 15-20min 维持时间 12-24h 2-3h 2-3h 4-6h 椎管内阿片类药物对母婴影响 所有阿片类药物都有可能经胎盘转运和对新生儿有影响 所以最好是用小剂量鞘内注射或者在结扎脐带后再用硬膜 外阿片类药物来避免药物经过胎盘转移 与全身用药相比，椎管内阿片类药物应用于剖腹产术后镇 痛效果更好。但是一些阿片类药物相关的副作用比如瘙痒 在椎管内用药的产妇更多见 A片类药物副作用处理 接受鞘内阿片类药物的剖腹产患者，预防性应用胃复安和 5-羟色胺受体阻滞剂降低术后恶心、呕吐发生率和减少治 疗性止吐药的需求 联合用药比单独用药在治疗恶心、呕吐上更有效 阿片类受体拮抗剂，(例如纳布啡2.5-5mg,纳洛酮0.1- 0.2mg,)被视为处理阿片类药物相关瘙痒的首选药 抗组胺药也很流行，但不如阿片类药物拮抗剂有效 5-HT3受体阻滞剂是剖腹产后椎管内阿片类用药相关瘙痒 的有效预防用药 其他注意 新生儿清除苯巴比妥和地西泮很慢，此类药物可 能蓄积 对于使用此类药物的产妇应观察她们的婴儿有否 镇静和撤药反应 H2受体拮抗剂在婴儿可以抑制胃酸或导致中枢神 经系统刺激 上述这些效应在已发表的研究中没有得到证实 各国剖宫产术后镇痛方式 美国、英国： 单次硬膜外或鞘内注射阿片类和局麻药普遍用于术 中和术后镇痛 静脉镇痛 美国： 以吗啡或芬太尼为主，少用或不用背景输注剂量 美国产科术后镇痛调查 79%的麻醉医师单次椎管内吗啡加药后术后拔管 21%用硬膜外镇痛，在此人群中48%使用病人自控镇痛 （背景剂量+bolus) 其余的58%的人群： 间断定时给药24% 持续背景剂量输入21% 病人自控按需给药7% 美国产科术后镇痛调查 12%静脉镇痛，常用药是吗啡；6%曲马多 NSAIDs类:占81%，其中42%按时给药；51%是 按需给药；7%其他，给药主要是复苏室单次给药 口服镇痛剂：对乙酰氨基酚45%；羟考酮25%； 可待因12% 美国产科术后镇痛调查 术后呼吸抑制监测： 91%呼吸频率 61%镇静评分 30%脉搏氧 Aiono-Tagaloa, et al.Anesthesiology Research and PracticeVolume 2009, Article ID 510642, 7 pages doi:10.1155/2009/510642 英国的要求 鞘内二醋吗啡或吗啡，不需增加静脉PCA阿片类药 物 接受了脊髓阿片类药物的病人有呼吸抑制的危险， 在没有禁忌症的情况下应接受口服镇痛药 保持术后运动疼痛评分和镇静评分，需增加镇痛 时应及时提供 中国文章发表 最近发表的110篇文献： 硬膜外镇痛：62（56.4%）篇 静脉镇痛：25（22.7%）篇 硬膜外+静脉：4（3.6%）篇 硬膜外 vs 静脉：13（11.8%）篇 其他镇痛方式（TAP，口服）：6（5.5%）篇 中国文章发表 静脉镇痛： 用药以苏芬太尼、地佐辛多一些；布托菲诺、曲马多次之。 方式以PCIA多 硬膜外： 局麻药+