课件：胰头癌护理查房.ppt

10-28 12:35 P9有非计划性拔管的可能 与患者及家属的重视度及舒适度有关 I9 1.向其患者及家属交代各引流管的目的及重要性及预防措施 2.充分评估（评估患者合作及意识状态程度，合理运用约束措施） 3.合理有效固定引流管于腹部。 4.加强管道护理，提高置管患者舒适度 5.指导患者及家属妥善固定引流管，不可固定于床单，以防翻身，活动时牵拉造成管道的脱出，保持引流管的通畅，避免扭曲，受压，折叠。 O9 11-06 09:00 遵医嘱停胃肠减压管，保留导尿管，胆肠吻合口引流管，胰肠吻合口引流管各一根在位通畅 10-28 12:35 P10 潜在并发症 出血 I10: 1.严密观察生命体症的变化，每30min监测一次，注意有无剧烈腹痛，腹胀等异常情况。 2.严密观察腹腔引流量，大量血性液体超过100ml每小时，持续3h以上伴有心率增快，血压波动时，提示腹腔出血. 3.腹腔引流管内引流出血性液体或鲜血，及时报告医生，防止发生低血容量性休克 4.改善和纠正凝血功能 O10：10-29 08:00 腹腔引流管及胃肠减压管未见明显血性液体的增加。 10-28 12:35 P11:活动无耐力 与手术创伤疼痛有关 I11： 1.与病人及家属共同商讨制定活动计划，按循序渐进的原则. a:术后6小时，五指同时屈伸、握拳运动，给予患者半卧位，活动下肢. b.指导患者做踝关节的运动，先脚尖向上绷直，停顿五秒，向左弯曲停顿五秒，收回，向右停顿五秒，收回，之后顺时针旋转360度. 2.鼓励病人床上运动，把物品放在病人伸手可及之处. 3.指导病人有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通畅. 4.指导患者床上翻身时，妥善固定引流管，防止牵拉，滑脱，保持引流通畅。 5.遵医嘱予能量、氨基酸、静脉补充营养. 6.如病情允许，鼓励病人早期下床活动。 10-30 08:00 O11:患者活动能力逐渐增强。 10 -28 12:35 P12 清理呼吸道低效 与活动无耐力 留置胃管有关 I12 1 评估病人咳嗽情况，咳痰的难易程度，痰液的颜色、量、性质和气味等。 2 向病人说明咳嗽咳痰的意义，鼓励病人主动进行有效的咳嗽咳痰。 3 指导并协助病人咳嗽咳痰时用手按压伤口处。 4 每2小时协助病人翻身拍背，咳痰，必要时进行吸痰。 5 遵医嘱雾化吸入，指导患者用嘴深长吸气后屏气1-2s，用鼻呼气，每次十五分钟，以稀释痰液，促进痰液排出，必要时增加雾化的次数。 6 严密观察病人呼吸音变化及有无痰鸣音、呼吸困难，紫绀等表现。 O12 10-29 14:00 患者能够及时自主排除口腔分泌物 P13 10-28 12:35 营养失调 低于机体需要量 与手术丢失、分解代谢、长期禁食有关 I13： 1、观察病人营养状况，如皮肤弹性，上臂肌皮褶厚度、体重等。 2、禁食期间加强肠外营养，补足葡萄糖、维生素、微量元素等营养成分；待病情好转时可进流质饮食，逐渐过渡到普食，以促进胃肠功能的恢复。 3、严密观察病情，及时进行各项必要的检查，以了解患者的病情变化；记录出入量，补液时遵循量入为出的原则；根据检查结果及医嘱调整补液量及补液种类 11-05 08:00 O13 患者营养失调得到改善并维持机体需要量 P14 10-28 12:35 自理能力下降 与手术创伤及术后体质虚弱有关 I14 1、定时巡视病房，了解患者的需要，做好晨晚间护理 2、保持床单元的整洁干净，及时更换床单被套及病员服，做好各项基础护理和生活护理。 3、患者在住院期间帮助并鼓励患者在床上主动活动。 4、性状患者功能锻炼，进行上下床活动。 4、将物品没放在病人容易取得地方。 5、遵医嘱补充营养。 O14 11-05 08:00 患者住院期间基本的生活需要得到满足 P15 10-28 12:35 有感染的危险 与未严格执行无菌操作，放置胃管、腹腔引流管及尿管有关 I15 1、讲解留置胃管、尿管的目的和注意事项，以取得理解并能配合治疗。 2、妥善固定胃管，腹腔引流管及尿管，避免牵拉致引流管滑脱，观察各种引流液的量、色、性状。 3、保持口腔清洁，每日会护、口护两次 4、严格执行无菌操作，及时更换各引流袋，防止逆行感染。 5、监测生命体征，尤其是体温的变化，发生异常及时汇报医生并处理 6、遵医嘱使用各种抗生素 11-06 08:00 O15患者置管期间不发生腹腔、口腔、及尿路感染 P16 10-28 12:35 有皮肤受损的可能 与卧床及营养失衡有关 I16 1.加强基础护理，做好全身皮肤护理，提供清洁舒适的环境，病室定时通风消毒。 2.穿宽松质软的衣服，避免摩擦搔抓、挤压患处，剪短指甲，必要时使用手套。 3.卧床