课件：ARB治疗糖尿病肾病的循证医学证据.ppt

* Slide 29 IDNT得出了有意义的结果，和对照组相比，厄贝沙坦组主要终点的危险性 减少了23%，和氨氯地平组相比，这一数字为23%。且这一作用独立于伊贝沙 坦的降压作用之外。 在IDNT中，和对照组相比，就主要终点而言，包括血肌酐升高一倍， ESRD或任何原因所导致的死亡，伊贝沙坦组的相对危险度减少了20% (p=0.02)，和氨氯地平组相比，这一数值为23%(p=0.006)。1 在整个研究期间， 伊贝沙坦组的kaplan-meier曲线与氨氯地平组和对照组持续分离。氨氯地平组 和对照组间无明显差别。 这一结果不能用各组的血压不同来解释。尽管伊贝沙坦和氨氯地平组的平 均动脉压（MAP）相同，但主要终点在这两组中却明显大不相同。而且，通过 对每季度随访得到的MAP进行校正后用时间依赖性比例风险模型分析显示的结 果也基本相同。在对血压进行调整后，仍可看到应用伊贝沙坦的益处。和对照 组相比，伊贝沙坦组的相对危险性（relatively risk reduction，RRR）减少了 19%，P=0.03，和氨氯地平组相比，RRR为24%，P=0.005。 1、Lewis et al, 2001. * Slide 30 和对照组相比，在厄贝沙坦组中，患者血肌酐升高一倍的危险性减少了 33%，P=0.003，和氨氯地平组相比，这一数值为37%，P0.001。 1 1、Lewis et al, 2001. * Slide 37 IDNT是个有积极意义的研究，证实就主要终点(包括血肌酐升高一倍，发展 至ESRD或死亡)而言，和对照组相比，伊贝沙坦组的危险减少了20%。和氨氯 地平相比，减少了23%(p=0.006)。1 这一结果独立于伊贝沙坦的降压作用之 外；事实上，在氨氯地平组和伊贝沙坦组中，用药后血压基本相同(伊贝沙坦 组，141/77mmHg；氨氯地平组，140/77mmHg)。就心血管事件的危险性而 言，这三组并无差别，这可能与IDNT所涉及的时间和患者数不足有关，而 且，既往在这方面的研究结果报道均为中性，没能发现某一类型药物优于另一 类。这样，伊贝沙坦和其他常厄贝沙坦血压药物，包括氨氯地平，利尿剂， β阻滞剂等一样提供了相似的心血管保护作用。IDNT证明，伊贝沙坦安全性 高，耐受性好，和对照组及氨氯地平组相比，SAE的发生率更低。 1、Lewis et al, 2001. * Slide 38 PRIME是一项具里程碑意义的研究，其首次证明，在高血压伴早期和晚期 2型糖尿病肾病患者中，伊贝沙坦能减少发病率/死亡率硬终点事件的发生。伊 贝沙坦的肾脏保护作用已超出了它降压作用所应带来的肾脏保护。 在PRIME中，伊贝沙坦对2型糖尿病高血压患者，在早期和晚期肾脏病变阶 段的患病率和死亡率的影响均作了评估。在IRMA2中，就主要终点而言（发展 至明显的蛋白尿），和对照组相比，伊贝沙坦组的相对危险性降低了70% （P0.001）。在IDNT中，就主要终点而言（血肌酐升高一倍，ESRD，或死 亡）1，与对照组相比，伊贝沙坦的相对危险性降低了20%（P=0.02），与氨氯 地平组相比，伊贝沙坦的相对危险性降低了23%（P=0.006）2。伊贝沙坦和其 他常见的抗高血压药物（包括氨氯地平，利尿剂，β阻滞剂等）一样，提供了 相似的心血管保护作用。这与IDNT试验的大小和持续时间可能不足以检测出 差别也有关系。 1、Parving et al, 2001a. 2、Lewis et al, 2001. * 前面讲到，ACEI在糖尿病中的优势与其阻断RAS系统有关，那么另一类也作用于RAS系统的药物ARB能否在降低ESRD危险性方面有所突破呢？ 从作用机理方面探讨，这种可能性是存在的，因为ARB从作用机理上比ACEI有优势。 ARB虽然与ACEI一样作用于RAS系统，通过阻断AngII的作用而控制血压和保护靶器官。但是二者的作用水平不同，ARB是通过阻断AT1受体而起作用的，因此： 1）ARB直接阻断AT1受体的有害生理作用：例如血管收缩、肾小球硬化、水钠潴留等。同时ARB不会象ACEI那样产生AngII的逃逸现象。ARB对AngII的阻断更彻底和完全。大量研究高度支持ACEI的多数肾脏保护作用是通过抑制血管紧张素II与AT1受体结合而发挥的。因此，理论上ARB的保护作用更有优势； 2）阴阳效应：阻断AT1受体反馈性升高血浆AngII水平，从而增加对AT2受体的刺激，表现AT2受体的有益生理作用：例如血管舒张、抗增殖和缓激肽释放。（当然，由于ACEI同时阻断缓激肽的降解而升高了缓激肽水平，可能产生有益的作用） 可见，由于作用机理方面的差异，作为同样作用于RAS系统的ARB，在对糖尿病的ESRD终点方面，可以期待比ACE