课件：RA的诊断及治疗.ppt

* * 感染：自以TNF—G【为靶向的生物制剂上市后，就不断有使用后继发感染的报道。目前报道的感染有结核杆菌感染、真菌感染、机会感染和细菌感染，其中结核杆菌感染是最令人担忧的。 淋巴瘤：在Etanercept、Infliximab和Adalimumab的临床试验中发现，使用这些生物制剂的一些患者发生了淋巴瘤，而对照组患者则无此肿瘤的发生，提示TNF— Ct拮抗剂可以增加淋巴瘤的发生率。但IFN— a拮抗剂冶疗与淋巴瘤之间的确切关系尚无定论， 因为有研究认为，RA患者淋巴瘤的发生率本身就高出非RA 患者2～15倍 其他：充血性心力衰竭、脱髓鞘病变 * 安全性：抗风湿的生物制剂原则上均可能削弱机体的免疫防御能力，抗TNF制剂诱发感染的问题(特别是结核分枝杆菌感染)受到普遍关注，合理的筛选、严格的指征，有助于最大限度地规避可能的风险。 个体化：针对具体患者如何确定具体的治疗方案，何人适用生物制剂、应选择何种生物制剂，具体剂量、疗程、联合用药、序贯治疗方案，药物经济学因素如何优化等都是需要深入探讨的问题。 生物靶向治疗的瓶颈问题 ：由于风湿病的复杂性和异质性，临床试验可能要在研发药物本身、目标人群和方案设计、评估工具和研究终点多方面，才有可能突破该瓶颈。 * * * * Tight control强调： 早期强化治疗（联合DMARDs或联合生物制剂） 密切随访，充分判断病情 更精确的疾病评价体系：应用 个体化治疗，随时调整治疗方案 需要建立一个统一的评价体系，对患者进行个体化评估：DAS评分体系比ACR体系更能反映患者当时的情况。也许主要标准可以是关节肿胀数，因为这是RA的一个主要特征。另一个需要探讨的是临床缓解的持续时间、放射学检查是否加入到临床缓解的标准中。 是否会出现过度治疗的问题：早期多种药物联合治疗，会不会增加药物毒性、患者能否耐受等等，也许一个解决办法是达到临床缓解后及时减量。 * 改变病程抗风湿药(DMARDs) 并不一定能改变病情，也许应用太晚 有些药起效不一定慢，如MTX,SZZ和CsA 副作用比某些NSAIDs还低 MTX是最有效的药，几乎可以和所有的DMARDs合用 CsA见效快，适用于急性或难治性病例 改变病程抗风湿药(DMARDs) 2-3种以上的二线药 联合用药在不同环节阻断免疫反应 联合用药副作用不增加 因人而异选择联合用药 MTX为基础 抗疟药 羟氯喹 400mg/d 2-3月起效 氯喹 250-500mg/d 1-2月起效 适应症 病程短、病情轻 不良反应 视网膜损害 柳氮磺吡啶 剂量 250-500mg始 3/日，可渐增至750mg 3/日 4-8周起效 适应症 可单用于病程较短及轻症 联合其他DMARDs治疗病程长、中度及重症 不良反应 胃肠道症状、皮疹、肝损和精子减少，偶有白 细胞、血小板减少 禁忌 磺胺过敏者禁用 作用机理：抑制二氢叶酸还原酶，干扰核苷酸生成，阻断DNA和RNA合成，抑制IL-1和IL-6等释放 小剂量（7.5-20mg/w） ：长期、有效、安全 大剂量（20－30mg/w）：细胞毒、个体差异 快加：5mg/w；慢减：2.5mg/w 合并使用叶酸明显减少胃肠副作用 Pincus T, Nat Clin Pract Rheumatol 2008;4(6):294–5. MTX 锚定药物 （Anchor Drug） 初始治疗可单用MTX MTX可以阻断部分未分化关节炎演为RA 在DMARDs中，MTX应作为标准治疗药物首选 MTX 来氟米特 剂量 10~20mg/d 作用机理 抑制二氢乳酸脱氢酶活性，抑制嘧啶核苷酸 合成，抑制IL-2产生，减少抗体产生 适应症 病程长、病情重及有预后不良因素 不良反应 腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱 发和白细胞下降等 禁忌 孕妇禁用 ACR白皮书推荐联合MTX治疗RA，疗效肯定。 植物药 正清风痛宁，白芍总苷，雷公藤多甙 Janus kinase (JAK) spleen tyrosine kinase (SyK) inhibitor SyK抑制剂：直接作用于滑膜纤维母细胞，尤为关注。 JAK抑制剂：特异性抑制炎症相关细胞（T和B细胞等）激酶合成。 均作用于细胞核内，抑制炎症分子合成最后环节。 副作用不同以往药物，安全性有待观察。 新治疗靶点