课件：多发性骨髓瘤病肾病.ppt

治疗 在化疗或放疗期及期后应更多的补充水量。 (2)防治尿酸肾病： 在高尿酸血症时服用别嘌醇0.1～0.3g，3次/d，尤其在化疗开始数月内应用，更有价值。碱化尿液可减少尿酸及轻链蛋白在肾内沉积和管型形成。 (3)防治高钙血症： 高钙血症本身可引起肾损害，与轻链蛋白同时存在时肾毒性增强。血钙急性增高超过3.2mmol/L(13mg/dl)时就有可能发生高钙血症危象的危险，病人突发极度乏力、腹绞痛、嗜睡、抽搐及昏迷，甚至心搏骤停。 治疗 因此，及时纠正血钙浓度是十分重要的。 充分补充生理盐水可达到扩张血容量和促进排钙。静脉快速输入等渗盐水(5～10L/d)，同时注入呋塞米(速尿)100～200mg，每小时1次，能有效地降低血清钙。值得注意的是此时钾和镁从尿中排出亦大大增加，易发生低血钾和低血镁，应及时补充，通常在等渗盐水中加钾20～40mmol/L及镁0.6～1.2mmol/L。 口服泼尼松60～100mg/d，能降低肠道钙的吸收，增加尿钙排泄，数天后可使血清钙明显降低。 治疗 磷酸氢盐对各种原因的高钙血症都有效，常用0.1mol磷酸氢盐混合液(含0.08mol磷酸氢二钠和0.02mol磷酸二氢钠)500ml静脉滴注。轻症可口服磷酸盐3～6g/d。注意血磷超过1.6mmol/L(5mg/dl)者慎用。 血清钙＞3.2mmol/L时，可用光辉霉素(Mithramycin)25μg/kg静脉注射，1天内可使血清钙降至正常，并能维持数天；降钙素(Calcitonin)50～100MRC单位静脉或肌注，每6小时1次，能较快地使血清钙降低，但停药后数小时又出现高钙血症。 治疗 此外，前列腺素合成酶抑制剂如吲哚美辛(消炎痛)或阿斯匹林也常用于各种恶性肿瘤并发的高钙血症，但注意合并有严重肾功能不全时不宜使用。 (4)抗感染 MM患者易发生各种感染，尤其在初次化疗后的2个月内，感染率增加4倍。常见的感染部位为呼吸道(肺炎)和泌尿道(肾盂肾炎)，易发展为败血症而致死。使用多价肺炎疫苗及人血丙种球蛋白作为预防措施，往往无效。因此，对这些病人应密切监测，发现隐匿性感染或早期感染征象，采用有效抗生素积极治疗。 治疗 应避免使用肾毒性抗生素，另外应注意采用抗生素预防感染常无益。 (5)血液净化 MM病人半数以上会发生急性肾功能衰竭，部分病人可并发顽固性高钙血症(或危象)，这些并发症都应进行透析疗法。不论血液透析或腹膜透析均能使病人迅速转危为安，争取时间，进行化疗。腹膜透析对清除游离轻链蛋白较血液透析有效，故有些学者认为在血液透析之前以做腹膜透析较好。但腹膜透析易并发感染，血液透析发生心血管问题较多，尤其是老年病人。 治疗 另外，MM并发急性肾功能衰竭患者血液中均存在大量单克隆Ig及其片段(即轻链蛋白)，而透析疗法只能清除部分轻链。因此，为延长病人生命，除外积极化疗和透析，应同时进行血浆置换疗法。 MM发生不可逆肾衰病人是否可行肾移植，主要是取决于病人选择得当与否。移植前病人MM病情必须完全静止，如果病变活动，移植肾很快会发生肾功能不全。移植后主要死亡原因仍为感染。多数移植肾能保持肾功能，少数移植肾也有轻链蛋白沉积。 预后 未经治疗的MM患者，其自然病程6～12个月。使用现代化疗，可使病程延长至20～50个月，对化疗敏感者可达5年以上，中位生存期为3年。死亡的主要原因是感染、肾功能衰竭和出血。骨髓瘤细胞成熟型者较幼稚型者预后差。IgA型存活期较IgG型为短。本周蛋白阳性比阴性者预后为差，无论κ链或λ链的存活期均较短，有时仅数月。骨髓瘤而无血清M蛋白者预后亦差。有肾功能衰竭、严重贫血和出血者预后更差。Rota等(1987)报道34例MM并发肾功能衰竭(24例为急性肾衰)，其中16例为可逆性，18例为不可逆性。 预后 9例用透析治疗，15例行血浆置换术。结果血清肌酐降至17 7.6μmol/L(2mg/dl)以下者，存活期＞23.4个月，降至500μmol/L(5.7mg/dl)以下者存活期＞16.6个月，不可逆性肾功能衰竭仅＞4.7个月。认为可逆性肾功能衰竭者肾功能恢复后，其存活期与未曾发生肾功能衰竭者基本一样。总之，有下列情况者提示预后不良： 1.确诊时全身情况很差。 2.贫血，血红蛋白＜80g/L。 3.血清钙＞3mmol/L。 4.MM细胞数增长快。 预后 5.血清M蛋白浓度较高。 6.X线显示溶骨性病变显著。 7.本-周蛋白尿严重。 8.肾功能损害严重，血Cr＞300μmol/L，BUN＞11.3mmol/L。 9.化疗效果