课件：边缘性脑炎与抗NMDAR脑炎.ppt

鉴别诊断 原则：早期免疫治疗+畸胎瘤等相关肿瘤的发现与切除（起病后4个月内）。 目前免疫治疗为先后或联合应用糖皮质激素、免疫血浆交换（隔天一次交换∽1PV，以柠檬酸盐（Citrate)抗凝，并以5%白蛋白（60%）和0.9%生理盐水（40%）作为替代液）、静脉免疫球蛋白和利妥昔单抗应用。 谢谢大家 边缘性脑炎与抗NMDAR免疫介导性脑炎 边缘性脑炎 它是由Brierley等（1960）年首先报道。之后，它主要被以副肿瘤性（肺癌、卵巢、乳腺、子宫、胃、肾、膀胱和直肠等部位恶性肿瘤）边缘性脑炎进行报道。它是一种针对边缘系统（正中颞叶灰质、海马、丘脑、下丘脑和杏仁核等）抗原的亚急性自身免疫介导的炎性疾病。 该病的症候群包括：记忆障碍、癫痫发作、意识模糊与精神障碍等。 相关抗体的发现 自2000年始，研究发现：自身抗体对该病的诊断与预后判断具有十分重要的意义。最常发现的抗体依次是： 神经元表面电压依赖钾通道复合物（VGKC） 细胞内谷氨酸脱氢酶（GAD） 指向细胞内抗原的肿瘤神经抗体（Hu,Ma,amphiphysin,CV2,Sox1） 一些配体门控离子通道（NMDA,AMPA,GABA）。 临床分型 边缘性脑炎 临床表现特征加上至少下例特征之一者： 具有肿瘤的诊断依据； 血清与脑脊液中具有特征性的自身抗体； 正中颞叶组织病理学提示慢性淋巴细胞、小胶质细胞性脑炎； MR FLAIR和T2相显示正中颞叶高信号，FDG-PET一侧或二侧颞叶局部高代谢。 抗NMDAR脑炎 谷氨酸神经递质传递经复杂的受体系统介导完成。它主要包含N甲基D天门冬氨酸（NMDA)受体、AMPA受体和促代谢谷氨酸受体(mGluR)亚型等。它在神经网络形成、突触可塑性、及与学习与记忆相关的大脑高级功能具有重要作用。 抗NMDAR脑炎 它是临床上仅次于ADEM的第二个免疫抗体介导性脑炎。近80%患者为青年女性或儿童，其中60%患者具有来源于神经组织的肿瘤（女性卵巢畸胎瘤占62%；而男性仅22%有睾丸畸胎瘤和小细胞肺癌）。如果能及时诊断与治疗的话，它是一种严重但可治的神经免疫疾病。 实际上，至今已经明确了多种其它的配体门控通道抗体（AMPA, GABA），有学者这类与突触蛋白自身免疫有关的脑病被称之自身免疫突触蛋白脑病综合症（ASPES），其显著的特征即是自身抗体产生与畸胎瘤等肿瘤有关（但仍有41%未能发现）。 The possible mechanism of anti NMDAR Encephalitis 典型临床表现 Dalmau（2007）是第一位建议该病名称的作者。详细报道了100例患者的临床资料，发现最常发生于生育期青年女性，但各年龄段男女均可患病（2-84岁），年龄越轻，发病时越难发现肿瘤。 一般表现为前驱期（发热、头痛、呕吐、腹泻、失眠等，此期约5-14天）、精神异常和/或癫痫发作（顽固性）期、无反应期（紧张性缄默、运动不能）和运动过度期（自主神经功能不稳为特点，有心率失常、大量出汗、高或低血压、通气障碍、高热或低热、锥体外系症状和刻板性自动症等） 不完全型或单纯型患者仅占5%。复发率约20-25% 一般颅高压症状并不十分明显（除癫痫持续状态） 该病的临床诊断极具有挑战性，常极易误诊误治。 CT诊断价值有限。MRI也仅50%的患者可在非特异性脑区（海马、小脑、额底部、胼胝体、岛叶、基底节区、脑干，偶脊髓）呈T2和FLAIR高信号，通常是短时、轻微的，可呈强化或软脑膜强化。MRS诊断价值不大。 多数患者EEGs异常，呈非特异性慢波和背景活动紊乱，早期可见痫样发作。昏迷患者以连续性δ和θ节律为主，甚至呈“Extreme delta brush”(极度δ刷形放电），且对抗癫痫药物反应差。 抗NMDAR抗体的证实对该病的诊断至关重要。NMDARs构成配体门控离子通道的一部分，它包含NR1（结合于甘氨酸）和NR2（结合于谷氨酸）二个异构体，对神经突触传递具有重要作用。因病毒性脑炎、卒中、癫痫和SLE等也可有NMDAR抗体，但确诊需在血清与脑脊液中证实与NR1亚基结合的抗体。抗体的阳性率据报道约1-11.1% 。 目前临床上因不具有诊断特异性与敏感性的突触蛋白自身抗体检测实验（间接免疫荧光抗NMDAR IgG检测）而使确认存在困难。 有作者提出对所有考虑“病毒性脑炎”者，特别是具有神经精神异常、癫痫发作和运动障碍者，无论性别与年龄均须与该病进行鉴别诊断，进而对所有考虑该病的患者均须筛查畸胎瘤和其它的肿瘤（早期盆腔与睾丸超声检查）。 17岁男性 3月后 9岁女性 1月后