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甲状腺结节及分化型甲状腺癌治疗指南摘录（基于2012中国版） 彭小乐 2013 年11月 甲状腺结节的定义 甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。虽能触及、但在超声检查中未能证实的“结节”，不能诊断为甲状腺结节。体检未能触及、而在影像学检查偶然发现的结节称作“甲状腺意外结节” 。 甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。 所有甲状腺结节患者均应检测血清 TSH 水平。（推荐级别 A） 不建议用血清 Tg 来评估甲状腺结节的良恶性。 （推荐级别 F） 不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清 Ct 检测。 （推荐级别 I） 超声检查在甲状腺结节评估中的作用 1.下述两种超声改变的甲状腺结节几乎全部为良性： ①纯囊性结节；②由多个小囊泡占据 50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节，99.7%为良性。 2.而以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大 ：①实性低回声结节；②结节内血供丰富（TSH 正常情况下） ；③结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；④微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；⑤同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、 淋巴门消失或囊性变等。通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能力与超声医师的临床经验相关。 甲状腺核素显像在甲状腺结节评估中的作用 受显像仪分辨率所限，甲状腺核素显像适用于评估直径1cm 的甲状腺结节。在单个（或多个）结节伴有血清 TSH 降低时，甲状腺131I 或99mTc 核素显像可判断某个（或某些）结节是否有自主摄取功能（“热 结节”） 。“热结节” 绝大部分为良性， 一般不需细针穿刺抽吸活检（fine needle aspiration biopsy, FNAB） 其他影像学手段在甲状腺结节评估中的作用 在评估甲状腺结节良恶性方面，CT 和 MRI 检查不优于超声。拟行手术治疗的甲状腺结节，术前可行颈部 CT 或 MRI 检查，显示结节与周围解剖结构的关系，寻找可疑淋巴结，协助制定手术方案 凡直径1cm 的甲状腺结节，均可考虑 FNAB 检查。但在下述情况下，FNAB 不作为常规：①经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”；②超声提示为纯囊性的结节；③根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。 直径1cm 的甲状腺结节，不推荐常规行 FNAB。 甲状腺结节的临床评估和处理流程 D:\My Documents\下载\2012中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南.pdf 15页 良性甲状腺结节的治疗方法 多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗。少数情况下，可选择手术治疗、TSH 抑制治疗、放射性碘（radioiodine, RAI）即I131 治疗，或者其他治疗手段。 随访周期问题 多数甲状腺良性结节的随访间隔为 6-12 个月；暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结 节，可以缩短随访间隔。 下述情况下，可考虑手术治疗甲状腺结节 ①出现与结节明显相关的局部压迫症状；②合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；③肿物位于胸骨后或纵隔内；④结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合 并甲状腺癌高危因素。因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者， 可作为手术的相对适应证。 良性甲状腺结节的手术原则为：在彻底切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织。建议慎重使用全/近全甲状腺切除术式。后者的适应证为： 结节弥漫性分布于双侧甲状腺，导致术中难以保留较多正 常甲状腺组织。术中应注意保护甲状旁腺和喉返神经。 TSH 抑制治疗的原理 TSH 抑制治疗的原理是：应用 L-T4 将血清 TSH 水平抑制到正常低限甚至低限以下，以求通过抑制 TSH对甲状腺细胞的促生长作用，达到缩小甲状腺结节的目的。疗效方面：在碘缺乏地区，TSH 抑制治疗可能有助于缩小结节、预防新结节出现、缩小结节性甲状腺肿的体积；在非缺碘地区，TSH 抑制治疗虽也可能缩小结节，但其长期疗效不确切，停药后可能出现结节再生长；TSH 部分抑制方案（TSH 控制于正常范围下限，即 0.4-0.6mU/L）与 TSH 完全抑制方案（TSH 控制于 0.1mU/L）相比，减小结节体积的效能相似 [29-31] TSH 抑制治疗副作用方面 长期抑制 TSH 可导致亚临床甲亢（TSH 降低，FT3 和 FT4 正常），引发不适症状和一些不良反应（如心率增快、心房颤动、左心室增大、心肌收缩性增加、舒张功能受损等），造成绝经后妇女的骨密度（BMD）降低[32]。 权衡利弊，不建议常规使用 TSH 抑制疗法治疗良性甲状腺结节；可在小结节性甲状腺肿的年轻患者中考虑采用；如要使用，目标为 TSH 部分抑制。 关于I131治疗的适应症及禁忌症 I1