血管性血友病详解ppt课件.ppt

vWF基因位于l2号染色体短臂,具有高度多态性。其水平在很大程度上受单核苷酸多态性(SNP)的影响，目前已知的有160余种. 某些SNP型别与vwD的分型直接相关。 * vWF基因的SNP与vWD分型有着直接的关系。例如：vWF基因的 启动子区1584位SNP使得vWF因子对ADAMTS13的易感性高，导致其血浆清除率增加，使患者表现为1型vWD。 2B型突变发生AI区，可引起vWF与GPIb结合增加伴有大复合物的清除，导致vWF降低，血小板减少。 而2M型则结合降低，但多聚体形式正常，与抗原水平相比，vWF功能活性不对称降低。 2N型则发生在D’区，vWF对FVIII的亲和力显著下降。 由于VwD基因突变的复杂性，目前在VwD的诊断中不常规进行VwF基因突变检测，vWD的诊断还是依靠其实验室检查。 * 根据2012版血管性血友病诊断中国专家达成的共识，vWD的实验室检查主要分为3个步骤：1是初筛实验，主要排除血小板数量异常、凝血功能异常等常见的出血性疾病。2是vWD的特异性诊断试验。3是分型诊断试验，主要用于特殊亚型间的鉴别。 * 具体来看，初筛实验中血小板减少症的血小板计数降低，而vWD基本不受影响。 晚期肝功能衰竭导致凝血因子合成减，DIC导致的凝血因子消耗过多，两者均可使各项指标延长。 血友病是先天性的VIII因子缺乏。而VwD中3型vWF完全减低，而2N型D’区突变，两者均导致vWF稳定VIII因子的能力降低，使得血浆中Ⅷ活性显著降低。 两者在临床表现和初筛指标中很相似，需注意鉴别。建议将血浆VwF水平测定作为血友病筛查项目之一，排除VWD可能。 * vWD的特异性诊断试验包括3种，1是血浆VwF抗原检测，2是血浆VwF瑞斯托霉素辅因子活性检测，3是血浆因子Ⅷ凝血活性检测。 瑞斯托霉素是一种蛇毒蛋白，带负电荷。 它可诱导vWF结构改变，从而促进vWF与GPIb的相互作用。 临床用足够量瑞斯托霉素加入正常血小板（GPIb）和患者血浆（vWF↓）的混悬液中时，血小板聚集的程度和速率会加快。 目前根据12年共识推荐的各试验指标的诊断阈值为30% 这不仅可以减少正常人群血浆VwF水平变异的对诊断的影响，也尽可能提高对VwD的诊断效率。 鉴于VwFAg和VwFRco检测的变异系数较大，因而在临床实际工作中进行重复检测常常很有必要，诊断或排除VwD不应该只根据单次实验室的检测值，除非大大低于正常值的下限。 * 目前我科开展的检测项目是血浆VwF抗原检测 ：用抗vWF的单克隆抗体 包被乳胶微粒，可与受检血浆中的vWF特异地结 合，发生凝集，从而使得反应体系中的浊度改变，吸 光度增加。通过测定吸光度的变化可反映受检血浆 中vWF抗原的水平(％)。 * 它可诱导vWF结构改变，从而促进vWF与GPIb的相互作用 临床用足够量瑞斯托霉素加入正常血小板（GPIb）和患者血浆（vWF↓）的混悬液中时，血小板聚集的程度和速率会加快 * * vwF胶原结合试验(vWF：CB)：将Ⅲ型胶原包被微孔板。室温封闭2h。然后加入以PBS 1：400稀释的待测患者血浆，室温孵育2 h。洗涤3次后，加入1：5 000稀释的辣根过氧化物酶标记的兔抗人vwF IgG室温反应1h。最后加入HRP底物显色，读取吸光度值。其原理类似夹心ELLSA，只不过微孔板上包被的物质从抗体换成了胶原。 用1 ：200-1：8 000梯度稀释的正常人混合血浆建立标准曲线。 * 由此表可知，1型2A型和2B型其vWF抗原和vWF:Rco均下降。而2N型主要表现为血浆vIII因子水平降低，3型则全面降低。 结合特异性诊断指标对区分vWD的各种型别有提示意义。 * 本亚型患者的vWF因子对血小板表面糖蛋白Ⅰb受体亲和力增高，在经过网状内皮系统时清除增多，故受影响的仅是大分子量多聚体，并常伴有血小板计数减少。 * 除了与上述常见的出血性疾病相鉴别外，vWD还需与两种特殊类型的VWD鉴别。 第一种是2B型VwD需要与血小板型vWD相鉴别，2B型是由于vWFAI区发生突变发生，使得vWF与GPIb结合能力，血小板型vWD是由于GPIb链突变导致两者结合能力增强。鉴别要点为血小板型vWD患者血小板与正常血浆混合后，也能被低浓度的瑞斯托霉素诱导聚集 第二种是需要与获得性VwD相鉴别。获得性VwD常继发于良性或恶性B细胞疾病、自身免疫性疾病、甲状腺功能减退症、恶性肿瘤、药物(如丙戊酸钠，环丙沙星)等，患者血浆中产生抗VwF抗体，从而诱发VwF清除加速。鉴别要点是检测抗VwF抗体。 * 目前，除了积极治疗外，在vWD的预防上还需加强，主要措施为推广血友病患儿的携带者检测与产前诊断。 主要方法为在妊娠10周以后，通过采集绒毛膜绒毛而获得